Antiseptická léčba ran – hlavní body konsenzu expertů z německy mluvících zemí

10. 5. 2023

Antiseptická léčba ran zažívá renesanci z důvodu zavedení vysoce účinných antimikrobiálních látek aplikovatelných na rány a narůstajícího zastoupení multirezistentních mikroorganismů (MRM). Jak uvádí konsenzuální doporučení odborníků z německy hovořících zemí z roku 2018, při používání antiseptických roztoků v léčbě ran je třeba přísně dodržovat indikace. Infikované a kriticky kolonizované rány je nezbytné léčit antisepticky, aby bylo dosaženo jejich řádného hojení. V případě šíření infekce jsou potřebná systémová antibiotika. Antiseptika také mohou pomoci předejít vzniku infekce u rizikových ran.

Použití antibiotik v léčbě ran

V lokální léčbě infikovaných a kolonizovaných ran je třeba se vyhýbat antibiotikům, a to nejen z důvodu prevence rozvoje rezistence, ale také proto, že vykazují bakteriostatický efekt v koncentracích, kterých lze topicky jen těžko dosáhnout. V případě systémového šíření infekce z rány je nutné nasadit systémová antibiotika a v případě potřeby je kombinovat s topickými antiseptiky.

Indikace antiseptik v profylaxi a léčbě ran

Prevence infekce akutních ran, například po úrazu, pokousání nebo střelném poranění.
Prevence infekce chirurgických ran.
Dekolonizace ran infikovaných MRM.
Léčba klinicky zjevné infekce rány včetně kritické kolonizace.
Příprava na débridement a čištění chronických ran v ambulantním provozu.

Profylaktické použití antiseptických roztoků

Pokud se antiseptické roztoky používají profylakticky, je vhodné stanovit riziko infekce rány pomocí Wounds-at-Risk Score (WAR). Je-li toto skóre ≥ 3 body, antiseptická léčba je namístě.

Tab. 1 Skóre WAR

Za 1 bod

získané imunosuprimující onemocnění (např. diabetes mellitus)
farmakoterapie potlačující imunitu (cyklosporin, methotrexát, glukokortikoidy apod.)
solidní nádor
systémové hematologické onemocnění
sekundární hojení pooperačních ran
potenciálně těžce kontaminované rány (např. perineum, genitálie)
problematické hygienické podmínky (ze sociálních nebo profesních důvodů – zemědělci, řidiči kamionů)
věk > 80 let
nízký věk (předčasně narozené děti, novorozenci, kojenci, batolata)
rány otevřené > 1 rok
velikost rány > 10 cm²
chronické rány o hloubce > 1,5 cm
hospitalizace > 3 týdny

Za 2 body

závažné získané imunodeficity (např. infekce HIV)
silně kontaminované akutní rány
pokousání, bodné a střelné rány o hloubce 1,5–3,5 cm

Za 3 body

těžký vrozený imunodeficit, imunodeficience kvůli transplantaci krvetvorných buněk, AIDS, imunosupresivní léčba
popáleniny zasahující > 15 % tělesného povrchu
traumaticky kontaminovaná rána po débridementu
rány s přímou komunikací s orgány či funkčními strukturami (např. klouby) nebo s obsahem cizího materiálu
pokousání, bodné a střelné rány o hloubce > 3,5 cm

Kritéria pro výběr antiseptika

Z hlediska účinnosti je žádoucí široké spektrum antimikrobiální aktivity antiseptika bez rizika rozvoje rezistence, zejména zkřížené s antibiotiky. Předpokládaná účinnost antiseptik by měla dosáhnout usmrcení ≥ 3 log₁₀ mikroorganismů během dané doby expozice. Ideální antiseptikum navíc podporuje hojení rány. Snášenlivost antiseptik by měla odpovídat Ringerovu či fyziologickému roztoku nebo inertnímu hydrogelu.

Orientační doporučení pro použití jednotlivých antiseptik

U kriticky kolonizovaných a infikovaných ran a také u popálenin je jako přípravek volby doporučen polyhexanid.
U akutních kontaminovaných a traumatických ran je vhodná kombinace 0,1% oktenidin-dihydrochloridu (OCT) a fenoxyethanolu (PE), a to včetně ran kolonizovaných methicillin-rezistentním zlatým stafylokokem (MRSA).
U chronických ran je preferován 0,05% roztok OCT.
V případě pokousání a bodných/střelných ran je přípravkem první volby polyvinylpyrrolidon (PVP)-jod.
V léčbě kontaminovaných akutních a chronických ran vykazují superioritu polyhexanid a chlornan sodný.
Pro dekolonizaci ran kolonizovaných MRM je preferována kombinace OCT/PE.
Pro oplachy peritonea a výplachy tělesných dutin s nedostatečnou drenáží včetně rizika expozice CNS vykazuje superioritu chlornan sodný.

Sulfadiazin stříbrný byl vyhodnocen jako postradatelný, barviva, organické sloučeniny rtuti a samotný peroxid vodíku jsou klasifikovány jako zastaralé. Dle tohoto přehledu jsou slibnými modalitami kyselina octová, kombinace podtlakové terapie ran s instilací antiseptik (NPWTi) a studená atmosférická plazma.

Tab. 2 Orientační doporučení pro výběr antiseptika v léčbě ran

Indikace	1. volba	2. volba
*Kriticky kolonizované rány, rány s rizikem infekce*	polyhexanid	OCT, chlornan sodný, stříbro
*Popáleniny*	polyhexanid	OCT, chlornan sodný
*Pokousání, bodné a střelné rány*	PVP-jod	chlornan sodný
*Rány kolonizované nebo infikované MRM*	OCT/PE	OCT, polyhexanid, stříbro
*Prevence infekce chirurgické rány*	polyhexanid	OCT/PE
*Dekontaminace akutních a chronických ran*	chlornan sodný, polyhexanid	−
*Peritoneální laváž*	chlornan sodný	−
*Riziko expozice CNS*	chlornan sodný	PVP-jod
*Rány s nedostatečnou drenáží*	chlornan sodný	polyhexanid

Základní pravidla antiseptické léčby ran

Před aplikací antiseptického roztoku je třeba stanovit etiologii každé chronické nehojící se rány. Bez léčby příčiny je totiž samozřejmě i nejlepší antiseptická léčba neúčinná. Zásadní je čištění a débridement rány, jinak jsou antiseptika neefektivní. Péče o ránu musí být přizpůsobena fázi hojení, zejména krytí. Každá výměna krytí by měla být provedena pečlivě podle základních antiseptických pravidel.

(zza)

Zdroj: Kramer A., Dissemond J., Kim S. et al. Consensus on wound antisepsis: update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31 (1): 28−58, doi: 10.1159/000481545.

Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.

Štítky

Dermatologie Dětská dermatologie Chirurgie všeobecná Interní lékařství Dětská sestra pro intenzivní péči Neurologická sestra

Partneři sekce

Nejčtenější tento týden

Průvodce fázemi hojení ran a doporučená péče o rány

Celý článek