K udržení duševního zdraví pacientů s RS můžete přispět i Vy: Rychlý screening odhalí problémy, které je třeba řešit

Zaměřujeme se na péči o duševní zdraví pacientů s RS. Překotný vývoj léčby roztroušené sklerózy (RS) v posledních dekádách se odrazil ve skutečnosti, že pacienti s touto diagnózou mohou žít poměrně dlouho kvalitním životem. Bylo by však chybou tyto závěry činit jen na základě jejich tělesného stavu. Z hlediska psychiky situace zdaleka tak uspokojivá není – neuropsychiatrické syndromy zůstávají u pacientů s RS značně poddiagnostikované (1). Zejména výskyt poruch nálady a úzkostných poruch je u těchto nemocných významně vyšší než v obecné populaci (2) (viz tab. 1).

   Tab. 1  Prevalence psychických poruch – srovnání populace s RS a běžné populace (2)

Pozn.: * generalizovaná úzkostní porucha, panická porucha, sociální úzkostná porucha a další; N/A – data nejsou k dispozici.

Tyto poruchy jsou spojeny s postupným rozvojem vyšší míry postižení spojeného s RS (3) a ovlivňují životy pacientů jako celek (4). K vyšší pravděpodobnosti rozvoje komorbidit postihujících psychické zdraví u pacientů s RS přispívá i vyšší výskyt průvodních somatických onemocnění (5).

Asi u 40–60 % pacientů s RS se vyskytují kognitivní dysfunkce (6), které jsou detekovatelné již v nejranějších fázích onemocnění, ještě před nástupem významného tělesného postižení (7), a bez vhodného neuropsychologického vyšetření je obtížné je odhalit (8).

Psychická onemocnění mohou mít závažné důsledky. Nejobávanějším rizikem klinické deprese je sebevražda – její riziko je v porovnání s běžnou populací u pacientů s RS 2–7,5× vyšší (9). Psychické poruchy jsou však také spojeny s vyšší mírou nemocnosti, invalidity a pracovní nezpůsobilosti (10). Její příčinou je nejčastěji zhoršení neuropsychologických funkcí kombinované s únavou či vyčerpáním. Pracovní nezpůsobilost se negativně projevuje v různých rovinách, od finanční (12) až po emoční (11).

Role zdravotníků při zachycení psychických onemocnění pacientů s RS

V životě pacientů s RS hrají nepochybně klíčovou roli zdravotníci. Podílejí se na přijetí diagnózy pacientem, jeho schopnosti přizpůsobení života nemoci, nabízejí mu podporu v období relapsu onemocnění atd. Jejich úkolem je také edukace. Podporu v psychických obtížích by měli pacientům s RS nabízet po celou dobu trvání nemoci, zejména při přechodu do dalších stadií onemocnění nebo rozvoji trvalé invalidity.

Konzultace s pacienty s RS by měly zahrnovat řadu různých aspektů, včetně duševního zdraví. Vhodný návod pro její vedení nabízí např. Calgarský-cambridgeský model, který spočívá v následujících 6 bodech:

1. zahájení konzultace – navázání vztahu, otevřené otázky
2. shromažďování informací – prozkoumání představ, obav a očekávání pacienta
3. strukturování diskuse – přechod od jedné části k druhé
4. budování vztahu – rozvoj vztahu, poskytování podpory
5. vysvětlování a plánování – v rámci spolurozhodování,
6. ukončení sezení – potvrzení vzájemného porozumění

Nejen lékaři, ale i RS sestry (15) mohou provádět rychlý screening pacientů, kteří potřebují další vyšetření duševního zdraví nebo kognice (16). K definitivnímu stanovení diagnózy psychického onemocnění nebo kognitivní dysfunkce je potom potřebné komplexní neuropsychiatrické či neuropsychologické vyšetření prováděné kvalifikovaným specialistou (15).

Z průzkumu MS Elevate (17) provedeného mezi 69 sestrami z různých zemí západního světa pracujícími s pacienty s RS však vyplynulo, že sestry se v oblasti posuzování duševního zdraví necítí dostatečně proškoleny. Tuto situaci je třeba aktivně měnit.

U každého pacienta s RS by měl být proveden výchozí kognitivní screening pomocí rychlého vyšetření (16). Jejich přehled přinášíme v tab. 2. V případě zjištění kognitivní poruchy by mělo být provedeno komplexnější vyšetření. V průběhu onemocnění je třeba zajistit opakované vyšetření.

Tab. 2  Krátké screeningové testy pro posouzení duševního zdraví

Podobně lze využít screeningové dotazníky pro záchyt deprese či úzkosti. Příznaky deprese zahrnují zhoršenou náladu a výrazně snížený zájem o aktivity nebo radost z nich. Dalšími projevy jsou významný úbytek nebo nárůst tělesné hmotnosti (5 % za měsíc) nebo změna chuti k jídlu, insomnie či hypersomnie, psychomotorická agitace či retardace, únava a ztráta energie, pocity méněcennosti a nadměrné, nepřiměřené viny, snížená schopnost přemýšlet nebo se soustředit a opakující se myšlenky na smrt, respektive sebevražedné myšlenky. Poskytovatelé zdravotní péče by měli pacientům klást konkrétní a přímé otázky týkající se anamnézy nebo pasivních myšlenek na sebepoškozování (9).

Pacienti s RS jsou také ohrožení zneužíváním návykových látek. Varovnými známkami jsou vedle deprese a úzkosti špatná hygiena, podvýživa, dehydratace, oslabení organismu, opakované infekce močových cest a proleženiny. V takovém případě mohou pacienti vyžadovat psychiatrickou pomoc a odeslání do centra adiktologických služeb (2).

Nastavení léčebné trajektorie

V případě výskytu psychických poruch se u pacientů RS jako nejúčinnější terapeutický postup jeví kombinace farmakoterapie a psychoterapie, zejména kognitivně-behaviorální terapie (KBT) (18), která je založena na předpokladu, že za pozorované symptomy a zažívané vzorce chování je zodpovědný specifický či klíčový rys. Pokud je tedy identifikován, je na něj zaměřena terapie – jeho změna je předpokladem ke změně maladaptivních myšlenek, příznaků a chování (19).

Významnou roli v patogenezi a progresi RS hraje stres, který může být příčinou zvýšené aktivity onemocnění a relapsu (20, 21). K jeho zvládání se doporučuje meditace či bdělá pozornost (mindfulness), které pomáhají v tom, aby se pacienti naučili pracovat se svými myšlenkami a pocity a udrželi si od spouštěčů svých obtíží odstup. Tyto postupy samozřejmě obecně přispívají také ke zlepšení kvality jejich života (20, 22). Přínosná je i pohybová aktivita. Využít lze terapii zvládání stresu nebo KBT.

Na první pohled by se mohlo zdát, že pandemie COVID-19 situaci v diagnostice a léčbě psychických obtíží jen zkomplikovala. Zároveň se však vytvořila příležitost vyzkoušet některé telemedicínské přístupy (23). V praxi se osvědčilo poskytování vzdálené (on-line) psychoterapie, která se ukázala být stejně účinnou jako sezení poskytovaná v reálném prostředí. Navíc přinesla několik významných benefitů pro pacienty, například v podobě odbourání problémů s dopravou či únavou komplikujících osobní návštěvu specialisty (4).

Závěr

Možnosti a postupy jak pacientům pomoci optimalizovat jejich stav i v oblasti duševního zdraví a kognice tedy k dispozici jsou. Jen je třeba včas identifikovat ty, kteří by z nich mohli profitovat, a odeslat je za příslušným odborníkem. Sestry v tomto ohledu mohou sehrát klíčovou roli, a ovlivnit tak kvalitu života pacientů s roztroušenou sklerózou, nebo dokonce zcela změnit jejich osud.

(pok)

Zdroje:
1. Foley F. W., Portnoy J. G. Neuropsychology in the integrated MS care setting. Arch Clin Neuropsychol 2018; 33 (3): 330–338, doi: 10.1093/arclin/acy003.
2. Minden S., Turner A., Kalb R., Burke D. Emotional disorders in multiple sclerosis. National MultipleSclerosis Society Clinical Bulletin, 2014. Dostupné na: www.nationalmssociety.org/NationalMSSociety/media/MSNationalFiles/Brochures/Clinical-Bulletin-Emotional-Disorders-5-5-14.pdf
3. McKay K. A., Tremlett H., Fisk J. D. et al.; CIHR Team in the Epidemiology and Impact of Comorbidity on Multiple Sclerosis. Psychiatric comorbidity is associated with disability progression in multiple sclerosis. Neurology 2018; 90 (15): e1316–e1323, doi: 10.1212/WNL.0000000000005302.
4. Chwastiak L. A., Ehde D. M. Psychiatric issues in multiple sclerosis. Psychiatr Clin North Am 2007; 30 (4): 803–817, doi: 10.1016/j.psc.2007.07.003.
5. Simpson R. J., McLean G., Guthrie B. et al. Physical and mental health comorbidity is common in people with multiple sclerosis: nationally representative cross-sectional population database analysis. BMC Neurol 2014; 14: 128, doi: 10.1186/1471-2377-14-128.
6. Feinstein A., Magalhaes S., Richard J. F. et al. The link between multiple sclerosis and depression. Nat Rev Neurol 2014; 10 (9): 507–517, doi: 10.1038/nrneurol.2014.139.
7. Migliore S., Ghazaryan A., Simonelli I. et al. Cognitive impairment in relapsing-remitting multiple sclerosis patients with very mild clinical disability. Behav Neurol 2017; 2017: 7404289, doi: 10.1155/2017/7404289.
8. Benedict R. H., Fischer J. S., Archibald C. J. et al. Minimal neuropsychological assessment of MS patients: a consensus approach. Clin Neuropsychol 2002; 16 (3): 381–397, doi: 10.1076/clin.16.3.381.13859.
9. Kalb R., Feinstein A., Rohrig A. et al. Depression and suicidality in multiple sclerosis: red flags, management strategies, and ethical considerations. Curr Neurol Neurosci Rep 2019; 19 (10): 77, doi: 10.1007/s11910-019-0992-1.
10. Ford D. V., Jones K. H., Middleton R. M. et al. The feasibility of collecting information from people with Multiple Sclerosis for the UK MS Register via a web portal: characterising a cohort of people with MS. BMC Med Inform Decis Mak 2012; 12: 73, doi: 10.1186/1472-6947-12-73.
11. Morrow S. A., Drake A., Zivadinov R. et al. Predicting loss of employment over three years in multiple sclerosis: clinically meaningful cognitive decline. Clin Neuropsychol 2010; 24 (7): 1131–1145, doi: 10.1080/13854046.2010.511272.
12. Coyne K. S., Boscoe A. N., Currie B. M. et al. Understanding drivers of employment changes in a multiple sclerosis population. Int J MS Care 2015; 17 (5): 245–252, doi: 10.7224/1537-2073.2014-051.
13. Kaufman G. Patient assessment: effective consultation and history taking. Nurs Stand 2008; 23 (4): 50–56, doi: 10.7748/ns2008.10.23.4.50.c6677.
14. Calgary-Cambridge – the communication process. GP-Training.net, 2022. Dostupné na: www.gp-training.net/communication-skills/calgary-cambridge-model/communication-process
15. Langdon D. W., Amato M. P., Boringa J. et al. Recommendations for a Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis (BICAMS). Mult Scler 2012; 18 (6): 891–898, doi: 10.1177/1352458511431076.
16. Kalb R., Beier M., Benedict R. H. et al. Recommendations for cognitive screening and management in multiple sclerosis care. Mult Scler 2018; 24 (13): 1665–1680, doi: 10.1177/1352458518803785.
17. MS Elevate new assessment survey. Prescript Communication. Novartis, 2022.
18. Tolentino J. C., Schmidt S. L. DSM-5 criteria and depression severity: implications for clinical practice. Front Psychiatry 2018; 9: 450, doi: 10.3389/fpsyt.2018.00450.
19. Bond F. W., Dryden W. Handbook of Brief Cognitive Behavior Therapy. John Wiley & Sons, Chichester, 2004. 
20. Levin A. B., Hadgkiss E. J., Weiland T. J., Jelinek G. A. Meditation as an adjunct to the management of multiple sclerosis. Neurol Res Int 2014; 2014: 704691, doi: 10.1155/2014/704691.
21. Mohr D. C., Lovera J., Brown T. et al. A randomized trial of stress management for the prevention of new brain lesions in MS. Neurology 2012; 79 (5): 412–419, doi: 10.1212/WNL.0b013e3182616ff9.
22. Grossman P., Kappos L., Gensicke H. et al. MS quality of life, depression, and fatigue improve after mindfulness training: a randomized trial. Neurology 2010; 75 (13): 1141–1149, doi: 10.1212/WNL.0b013e3181f4d80d.
23. Sullivan A. B., Kane A., Roth A. J. et al. The COVID-19 crisis: a mental health perspective and response using telemedicine. J Patient Exp 2020; 7 (3): 295–301, doi: 10.1177/2374373520922747.
24. Benedict R. H., Munschauer F., Linn R. et al. Screening for multiple sclerosis cognitive impairment using a self-administered 15-item questionnaire. Mult Scler 2003; 9 (1): 95−101, doi: 10.1191/1352458503ms861oa.
25. National Multiple Sclerosis Society. Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT). Dostupné na: www.nationalmssociety.org/For-Professionals/Researchers/Resources-for-MS-Researchers/Research-Tools/Clinical-Study-Measures/Paced-Auditory-Serial-Addition-Test-(PASAT)
26. Perrin Ross A. (ed.). Evaluating cognitive dysfunction in MS. Counseling Points 2013; 8 (4): 2−15. Dostupné na: http://iomsn.org/wp-content/uploads/2016/07/dmg_MSCP_2012-04.pdf
27. Woods S. P., Delis D. C., Scott J. C. et al. The California Verbal Learning Test − second edition: test-retest reliability, practice effects, and reliable change indices for the standard and alternate forms. Arch Clin Neuropsychol 2006; 21: 413–420, doi: 10.1016/j.acn.2006.06.002.