Roztroušená skleróza (RS) postihuje zejména mladé ženy v reprodukčním věku. RS neovlivňuje fertilitu, schopnost donosit zdravý plod ani schopnost normálně porodit. Gravidita je tak jedním z hlavních faktorů ovlivňujících výběr a celkovou strategii terapie.
Častým dotazem je také otázka dědičnosti roztroušené sklerózy. V běžné populaci činí riziko RS jen asi 0,1–0,2 %, sourozenci a přímí příbuzní pacientů s roztroušenou sklerózou mají riziko kolem 3 %, což je stále relativně nízká hodnota.
Dlouhou dobu bylo na těhotenství u pacientek s roztroušenou sklerózou pohlíženo skepticky. Zlom nastal s publikací studie PRIMS, která zdokumentovala pokles aktivity nemoci (pokles poctu relapsů) v graviditě, hlavně ve III. trimestru, bez negativního vlivu gravidity na krátkodobý či dlouhodobý průběh nemoci. Během těhotenství se imunitní systém nastavuje tak, aby toleroval molekuly, které jsou na tkáních vyvíjejícího se plodu a které jsou od otce. Samo těhotenství je tedy pro roztroušenou sklerózu výhodné, dochází k potlačení imunitní odpovědi. Po porodu však dochází ke změně nastavení imunitního systému s rychlým návratem k původní situaci. Počet atak v prvních 6 měsících po porodu tedy naopak bývá zvýšený. Situace se tak v průměru v podstatě dostává k normálu, respektive četnost relapsů je průměrně stejná jako v období před otěhotněním.
Většina léků modifikujících onemocnění (DMDs) využívaných v léčbě roztroušené sklerózy má vliv na vyvíjející se plod. Pro vývoj nemoci během těhotenství a zejména po něm je též zásadní stabilizace choroby před otěhotněním. Otěhotnění u pacientek s RS by tedy mělo být vždy plánované. Mělo by následovat po delší době od ataky (nejméně 1 rok), v době stabilizace a také v době, kdy má matka dostatečné zázemí. Neměla by být vystavena zbytečnému stresu, který je pro pacientky s RS obzvláště rizikový.
Případné plánování těhotenství je rovněž třeba probrat s ošetřujícím lékařem již v době zahájení léčby. Některé léky je nutné před otěhotněním s předstihem vysadit (na různě dlouhou dobu). U některých DMDs také hrozí tzv. rebound fenomén, kdy po vysazení dochází ke zhoršení průběhu onemocnění. Tyto léky je vhodnější u pacientek plánujících koncepci nepodávat.
U plánovaného rodičovství hraje důležitou roli antikoncepce. Obecně je většina přípravků a metod pro pacientky s roztroušenou sklerózou bezpečná. Účinek antikoncepce není snížen žádným z přípravků užívaných v dlouhodobé léčby roztroušené sklerózy. V průběhu těhotenství je samozřejmě důležité dodržovat režimová opatření:
Roztroušená skleróza sama o sobě nemá na plodnost vliv. Může však způsobit pokles libida, poruchy cyklu nebo erektilní dysfunkci. Porucha plodnosti je u nemocných s roztroušenou sklerózou stejně častá jako u zbytku populace. V případě poruchy plodnosti často přichází řeč na eventuální možnost umělého oplodnění. Zde je důležité zmínit zvýšené riziko relapsu při použití protokolu s agonisty GnRH – tzv. dlouhodobého protokolu. Tyto přípravky totiž mohou přímo stimulovat imunitní systém, navíc ve srovnání s protokoly využívajícími antagonisty tohoto hormonu jsou používány vyšší dávky a stimulace trvá déle.
Porod je velkou fyzickou i psychickou zátěží. Obecně by měl být veden co nejšetrněji a bez zbytečného prodlužování. Indikace porodu per vias naturales nebo císařským řezem je v kompetenci porodníka. Z neurologického hlediska není námitek ani proti jedné z těchto možností.
Kojení je velmi citlivou otázkou. Prolaktin, hormon zajišťující tvorbu mléka, může aktivovat imunitní buňky, které se podílejí na roztroušené skleróze. U většiny žen není s 2−3měsíčním kojením problém. Pokud se však v tomto období objeví ataka, je nutné podávat příslušnou léčbu kortikoidy. Poté je vždy třeba další dávku mléka odstříkat, protože kortikoidy do mléka přecházejí. Jde-li o těžší ataku, je vždy lepší laktaci ukončit. U pacientek s aktivní chorobou již před otěhotněním je doporučován rychlý návrat k léčbě s minimální dobou kojení. Je důležité pacientce vysvětlit, že obětovat své zdraví kvůli kojení není ve prospěch dítěte. To potřebuje matku, která o něj bude moci plnohodnotně pečovat.
V současné době má naštěstí většina žen s roztroušenou sklerózou možnost přivést na svět svého vlastního zdravého potomka bez toho, aby se její stav v krátkodobém či dlouhodobém horizontu zhoršil. K tomu je však třeba důsledné plánování a načasování těhotenství, dodržování stanovené léčby a úzká komunikace s ošetřujícím neurologem.
(dos)
Zdroje:
1. Kubala Havrdová E. Roztroušená skleróza v praxi. Galén, Praha, 2015.
2. Vukusic S., Confavreux C. Pregnancy and multiple sclerosis: the children of PRIMS. Clin Neurol Neurosurg 2006; 108 : 226–270, doi: 10.1016/j.clineuro.2005.11.016.
3. Houtchens M. K., Zapata L. B., Curtis K. M., Whiteman M. K. Contraception for women with multiple sclerosis: Guidance for healthcare providers. Mult Scler 2017; 23 (6): 757–764, doi: 10.1177/1352458517701314.
4. Laplaud D. A., Lefrère F., Leray E. et al. Augmentation du risque de poussée de sclérose en plaques après stimulation ovarienne pour fécondation in vitro [Increased risk of relapse in multiple sclerosis patients after ovarian stimulation for in vitro fertilization]. Gynecol Obstet Fertil 2007; 35 (10): 1047–1050, doi: 10.1016/j.gyobfe.2007.07.033.
5. Hellwig K., Schimrigk S., Beste C. et al. Increase in relapse rate during assisted reproduction technique in patients with multiple sclerosis. Eur Neurol 2009; 61 (2): 65–68, doi: 10.1159/000177937.
6. Michel L., Foucher Y., Vukusic S. et al. Increased risk of multiple sclerosis relapse after in vitro fertilisation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83 (8): 796–802, doi: 10.1136/jnnp-2012-302235.
