Řešení problematické stomie s dlouhotrvajícím peristomálním granulomem – kazuistika

KOMERČNÍ SDĚLENÍ

Anamnéza a popis problému

V roce 2001 pacientka podstoupila chirurgický zákrok pro střevní obstrukci způsobenou divertikulární nemocí, akutním zánětem a srůsty, což vedlo k resekci podle Hartmanna a vytvoření kolostomie. Pooperačně došlo k výraznému nárůstu hmotnosti a vzniku parastomální kýly. Žena navíc pokračovala v léčbě karcinomu prsu a byl jí rovněž diagnostikován diabetes mellitus. Z těchto důvodů se rozhodla nepodstoupit reverzní zákrok.

Sekundárně v souvislosti se změnami povrchu břicha docházelo k častému úniku obsahu ze stomie, což vedlo k rozvoji peristomálního granulomu. Bylo zjištěno, že prosakování je důsledkem retrakce (vtažení) stomie a výrazných kožních záhybů na břiše souvisejících s přírůstkem hmotnosti. To byl začátek 16 let trvajícího problému s peristomálním granulomem.

Iniciální léčba

Terapie byla nejprve založena na aplikaci dusičnanu stříbrného ve 4týdenních cyklech. Pacientka také zkoušela alternativní podložky, sáčkové systémy, kroužky, stomické pasty, krémy a ochranné filmy. Po konzultaci s dermatologem došlo k odstranění granulomů diatermií pod lokální anestezií. Při pooperační kontrole však byla znovu prokázána nadměrná granulace s několika granulomy zpět in situ. Byl znovu zahájen protokol s dusičnanem stříbrným s cyklickou aplikací každé 4 týdny. Bohužel se neobjevily žádné známky zlepšení, naopak pokračovalo zhoršování stavu.

Další konzultace s dermatologem se týkala posouzení možnosti kryoterapie. Ta byla následně zahájena a pokračovala každé 4 týdny v období od března 2015. Peristomální granulom ovšem přetrvával jako problém, který ovlivňoval fyzickou, emoční i sociální pohodu pacientky. Například při vyšetření v březnu 2017 je patrných více granulomů in situ. Nemocná navíc uvádí, že se jí zdá, že granulomy mají tendenci ke krvácení.

Kryoterapie pokračovala s ochranným krémem a kroužkem aplikovaným přes granulom. Sáčkový systém sestával z dvoudílné stomické pomůcky a sáčku doplněných vyrovnávacími přídržnými pásky. Pacientka však referuje nedůvěru v tento systém.

Obr. 1  Stav stomie v listopadu 2016

Řešení a výsledky

V plánu péče bylo prioritou poskytnutí bezpečného pružného kroužku chránícího pokožku před poškozujícími účinky obsahu ze stomie, ve kterém se nacházejí aktivní trávicí enzymy. Do managementu péče o stomii tak byl v červnu 2017 zařazen kroužek Dansac TRE Seal. Tato pomůcka byla zvolena, protože je navržena tak, aby absorbovala vlhkost a udržovala přirozenou pH rovnováhu kůže. Zároveň pokračovala kryoterapie granulomů.

Obr. 2  Zavedení kroužku Dansac TRE Seal v červenci 2017

Při následné kontrole po 14 dnech pacientka uvádí, že granulomy již nemají tendenci ke krvácení, oblast peristomální kůže je méně bolestivá a celkově se cítí dobře. Dále potvrzuje delší dobu nošení stomické pomůcky, protože nedochází k žádnému prosakování obsahu ze stomie. Při vyšetření bylo zaznamenáno zlepšení stavu peristomální kůže, většina granulomů se zmenšila. Kryoterapie je nyní zapotřebí pouze u 2 velkých granulomů lokalizovaných na 6 hodinách.

Obr. 3  První kontrola po 14 dnech od zavedení nového kroužku

Při další kontrole 5 týdnů od zavedení kroužku TRE Seal zaznamenáváme, že granulomy se i nadále zmenšují a zdají se méně nodulární. Na stomii byl viditelný velký granulom, který vyžadoval další kryoterapii. Pacientka měla potíže se správným umístěním kroužku do oblasti velkého granulomu, nicméně zbývající část peristomální oblasti byla kroužkem kryta dobře. Současně neuvádí žádnou bolestivost a krvácení jen minimální. Co se týká stomie a stomických pomůcek, cítí se dle svých slov dobře a je šťastná, že se vrací do „normálního stavu“.

Obr. 4  Kontrola po 35 dnech od zavedení nového kroužku

Po 9 týdnech od zavedení nového kroužku TRE Seal pacientka uvádí, že péče o stomii je zvladatelná a oblast peristomální kůže se jí zdá klidná. Granulomy nekrvácejí tolik jako v minulosti a dále se zmenšují. Rovněž 2 velké granulomy na bázi stomie se zmenšily po správném umísťování kroužku. Nebylo již potřeba aplikovat kryoterapii a používání kroužku Dansac TRE Seal bude nadále součástí celkového režimu péče.

Obr. 5  Kontrola po 65 dnech od zavedení kroužku

Diskuse a závěr

Původní kroužek byl tedy s pozitivními výsledky nahrazen kroužkem Dansac TRE Seal. Celkově pacientka zaznamenala, že bezpečný kroužek umožnil delší dobu nošení stomické pomůcky, protože nedocházelo k úniku sekretu ze stomie, a kryoterapie tak mohla být ukončena. Dále uvádí vyšší úroveň pohodlí a s kroužkem Dansac TRE Seal jako součástí své nové standardní péče je spokojená.

Pro porozumění vlivu kroužku Dansac TRE Seal na peristomální kůži budou zapotřebí další zkušenosti a případové studie, nicméně uvedená kazuistika prokázala pozitivní efekt při využití této pomůcky. Pacientka měla celkem 16 let oblast peristomální kůže postiženou granulomy, což bylo spojeno s únikem obsahu ze stomie, bolestí, dyskomfortem, krvácením, omezením společenských aktivit a sociálních interakcí. Od doby, kdy začala používat kroužek Dansac TRE Seal, uvádí, že granulomy se zmenšily, nemá žádné bolesti, nepociťuje dyskomfort, nekrvácí a může základní podložku nosit delší dobu. Je také schopná si sama kroužek snadno aplikovat tak, aby byla peristomální kůže kryta a chráněna před obsahem ze stomie. Tyto změny celkově pozitivně ovlivnily její život – nyní je znovu schopná chodit do společnosti, stýkat se s rodinou a přáteli a hlavně „být zase sama sebou“.

Catherine Williams
senior colorectal & stoma clinical nurse specialist
Yeovil District Hospital NHS Foundation Trust