Jak mohou Ig chránit axony a kam pokročila léčba HAE?

Imunoglobuliny (Ig) mají významné využití například u nervosvalových onemocnění. Podrobnosti připojila MUDr. Veronika Potočková, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze. MUDr. Jan Baroš z Ústavu klinické imunologie a alergologie LF MU a FN u svaté Anny v Brně seznámil auditorium s aktuálními poznatky o možnostech léčby hereditárního angioedému (HAE), který se řadí mezi primární imunodeficity. Jak uvedl, pokrok v této oblasti v posledních letech výrazně zlepšuje prognózu a kvalitu života pacientů.

Čas je axon aneb Ig u nervosvalových onemocnění

Nervosvalová onemocnění představují velmi heterogenní skupinu chorob, kam patří onemocnění motoneuronů (např. amyotrofická laterální skleróza, spinální muskulární atrofie), periferních nervů (neuropatie), poruchy nervosvalového přenosu (např. myasthenia gravis) a onemocnění kosterních svalů. V diagnostice se uplatňuje EMG, dále zobrazovací metody a ultrazvuk, a přetrvávají-li přesto pochyby, využívá se i nervová biopsie. V diferenciální diagnostice se někdy přistupuje také k vyšetření mozkomíšního moku, to ale není příliš specifické a spíše pomůže vyloučit infekční etiologii a onkologickou.

Ig lze využít u získaných autoimunitních neuropatií (CIDP – chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie; MMN – multifokální motorická neuropatie; GBS – Guillainův-Barrého syndrom), jako záchrannou (rescue) medikaci u myasthenia gravis. Obecně se získávají z lidské plazmy a mají nejrůznější imunomodulační funkce. Před nasazením se u pacientů vždy vylučuje IgA imunodeficit. Za účelem předejití alergické reakci se před první aplikací podává infuze s hydrokortisonem, před každým podáním Ig je pacient zajišťován nízkomolekulárním heparinem.

Přesný mechanismus, jak fungují léčebné Ig, není objasněn, některé procesy jsou ovšem známy – mezi ty hlavní patří schopnost inhibovat aktivovaný komplement, dále například podporují udržení počtu T regulačních lymfocytů, které významně ovlivňují imunitní odpověď.

Zásadní je včasná diagnóza, neboť od ní se odvíjí včasná léčba a možnost zabránit neurodegeneraci, axonální ztrátě, a tím invaliditě pacienta. Význam shrnuje heslo lékařů s nervosvalovou specializací: „Čas je axon.“

   

Léčba HAE v roce 2023

Hereditární angioedém je velmi vzácné (1 : 50 000 jedinců), ale závažné geneticky podmíněné onemocnění. Rozlišují se 3 typy HAE, přičemž zdaleka nejčastější je typ I – deficit nebo dysfunkce inhibitoru C1-esterázy (C1-INH) v důsledku mutace. U naprosté většiny pacientů se projeví do 20 let věku. Klinická manifestace nastupuje především od puberty dále, v prvních letech života nebývá výrazná. U pacientů se opakovaně dostavují ataky masivních otoků v oblasti kůže, podkoží, případně sliznic (postižení horních cest dýchacích je potenciálně život ohrožující). Diagnostika je tedy založena kromě detailně odebrané anamnézy a fyzikálního vyšetření i na důležitém laboratorním vyšetření, eventuálně se doplňuje genetické. U pacienta s podezřením na HAE se hodnotí koncentrace a funkce C1-INH a C4 složky komplementu (vše snížené u HAE typu I, u HAE typu II je snížená funkce C1-INH, ale koncentrace v pořádku a snížení je u C4 a u velmi vzácného HAE typu III je C1-INH v pořádku a je třeba doplnit genetické vyšetření). Pacienti s diagnózou HAE patří do péče specializovaných center (FN Motol, FN Hradec Králové, FN Plzeň, FN USA Brno).

Tři pilíře

Terapie HAE v současnosti stojí na 3 pilířích – léčbě akutní ataky, krátkodobé profylaxi před invazivními zákroky a dlouhodobé profylaxi. K dispozici jsou mimo jiné léčivé přípravky s C1-INH, ať odvozeným od plazmy nebo rekombinantním. Pacienti jsou vybaveni záchrannou medikací pro případ ataky, kterou si mohou podat sami, v případě potřeby podat intravenózní přípravky mohou vyhledat nejbližší zdravotnické zařízení nebo přijít do centra.

Co se týká krátkodobé profylaxe, podává se C1-INH odvozený od plazmy, a to zpravidla do 6 hodin před plánovaným zákrokem.

Největších změn doznala dlouhodobá profylaxe. Dříve používané možnosti se přesunuly mezi léky 2. volby – nemělo by se jimi začínat. Modernější a efektivnější léky 1. volby tvoří inhibitory plazmatického kalikreinu, ať už je to monoklonální protilátka, perorální inhibitor nebo subkutánní C1-INH odvozený od plazmy. Moderní možnosti léčby zlepšují kvalitu života a snižují frekvenci atak, což je hlavní princip dlouhodobé profylaxe. Vždy je potom na individuálním posouzení, u kterých pacientů dlouhodobou profylaxi zahajovat.

   

Eva Srbová
redakce proSestru.cz

   

Zdroje:
1. Potočková V. Diagnostika a léčba některých neuromuskulárních onemocnění. Sesterský edukační seminář s workshopem správné aplikace imunoglobulinu, Praha, 1. 12. 2023.
2. Baroš J. Hereditární angioedém − současné poznatky a možnosti léčby. Sesterský edukační seminář s workshopem správné aplikace imunoglobulinu, Praha, 1. 12. 2023.