Pruritus: diagnostika a léčba


Autoři: Jedda Rupert 1;  James David Honeycutt 2
Působiště autorů: National Capital Consortium Family Medicine Residency at Fort Belvoir (Va. ) Community Hospital Department of Family Medicine at the Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland 1;  Nellis Family Medicine Residency at Mike O’Callaghan Military Medical Center, Nellis Air Force Base, Nevada Department of Family Medicine at the Uniformed Services University of the Health Sciences 2
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 6, 2024, č. 2, s. 23-30
Kategorie: Medicína ve světě: překladový článek s komentáři

Souhrn

Pruritus je definován jako senzorický vjem svědění, jehož příčinou mohou být kožní nebo systémové choroby. Anamnéza expozice kůže může odhalit spouštěče svědění. Naprosto zásadní je podrobné vyšetření kůže, včetně vyšetření meziprstí, anogenitální oblasti, nehtů a pokožky zrakem (aspekcí). Zatímco primární kožní projevy jsou známkou onemocnění kůže, projevy sekundární jsou reaktivní a jsou výsledkem podráždění kůže, například při škrábání. Základní vyšetření s cílem zjistit systémové příčiny zahrnuje vyšetření kompletního krevního obrazu a stanovení diferenciálního rozpočtu leukocytů, hodnot kreatininu a dusíku močoviny v krvi, provedení jaterních testů, vyšetření metabolismu železa, stanovení glykemie nalačno nebo glykovaného hemoglobinu a hodnot tyreotropního hormonu. Na základě anamnézy a klinického vyšetření může být rovněž vhodné provést další vyšetření včetně stanovení sedimentace erytrocytů, screeningu HIV, sérologie hepatitid a rentgenové vyšetření hrudníku. Nejsou-li přítomny primární kožní projevy, musí lékař u starších pacientů s chro­nickým generalizovaným pruritem zvážit vyšetření na případnou malignitu. Léčba obecně zahrnuje zamezení kontaktu s původcem svědění, používání emoliencií podle úvahy, omezený kontakt s vodou a podávání perorálních antihistaminik, případně aplikaci lokálních kortikosteroidů. Pokud pro lékaře v klinické praxi neukážou výsledky různých vyšetření na jednoznačnou etiologii pruritu, je třeba zvážit možné psychogenní faktory, případně konzultaci se specialistou.

Pruritus je definován jako senzorický vjem svědění. Přes omezené množství epidemiologických údajů o prevalenci pruritu se lékaři v primární péči s tímto příznakem setkávají často.1,2 Etiologie pruritu je složitá a může zahrnovat uvolňování histaminu, serotoninu a neuropeptidů a přenos signálu o vjemu svědění mezi neurony.1 Mezi rizikové faktory patří vyšší věk, již dříve přítomné nebo nově vzniklé kožní onemocnění a také systémová onemocnění, jako jsou onemocnění ledvin nebo jater.1 Při nevhodné léčbě může pruritus nepříznivě ovlivňovat kvalitu pacientova života v podobě změn nálady, míry stresu a poruch spánku.3

 

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika pruritu je široká a týká se akutních a chronických (tzn. přetrvávání symptomů nejméně po dobu šesti měsíců) projevů.1,2 Primární a sekundární kožní projevy svědčí pro příčiny pruritu dermatologického charakteru (Tab. 1)4. Expozice různým vnějším faktorům nebo různým agens následovaná vznikem symptomů pomáhá určit převažující etiologii. Absence zjevných spouštěčů nebo konkrétních výsledků vyšetření ve spojení s chronickými symptomy však určení převažující etiologie pruritu značně ztěžuje.

Mezinárodní fórum pro studium svědění (International Forum for the Study of Itch) vypracovalo pro chronický pruritus formální klasifikační systém se třemi klinickými třídami: pruritus na postižené kůži (skupina I), pruritus bez zjevného postižení kůže (skupina II) a chronická reaktivní ložiska vznikající zásahy na kůži, jako jsou mnutí, štípání nebo škrábání (skupina  III).5 Projevy ve skupině I ukazují na kožní původ. Etiologie skupiny II je systémová, neurogenní nebo psychogenní. Do skupiny III patří jakákoli z výše uvedených etiologií nebo jejich kombinace. Do klasifikace je rovněž zahrnuto chronické svědění neznámého původu, u něhož neexistuje účinná léčba.6 I patognomické nálezy na kůži a rozsah postižení různých tělesných partií mohou naznačit některé diagnózy (Obr. 1)7.

 

 

Tab. 1 Kožní etiologie pruritu

Etiologie

Charakteristické projevy

Alergická nebo iritační kontaktní dermatitida

Buly, vezikuly, erytém a edém v oblasti kontaktu se spouštěčem

Vznik do několika dnů po expozici

 

Atopická dermatitida

Erytematózní papuly, skvrny nebo ložiska; svědící lokalizace, kde se vyrážka objeví po poškrábání u pacientů s atopickými chorobami (např. alergická rinitida, astma)

Flexury (podpaží, zápěstí, kotníky, podkolenní a kubitální jamky)

Chronická, zhoršující se s cyklem svědění–škrábání

Bulózní pemfigoid

Zpočátku svědění a výsev kopřivky, často v intertriginózních oblastech

Tvorba napjatých puchýřů

Kožní T-buněčný lymfom (mycosis fungoides)

Oválné, ekzém připomínající skvrny na kůži v místech nevystavených slunci (např. hýždě)

Možná manifestace pod obrazem ekzému či dermatitidy u starších pacientů

Možný vznik erytrodermie

Herpetiformní dermatitida

Vzácná bulózní dermatóza postihující lumbosakrální oblast, lokty nebo kolena

Infekce způsobené dermatofyty

Mohou se vyskytnout na různých místech včetně chodidel, trupu, třísla, kštice a nehtů

Lokalizované svědění a vyrážka charakterizované olupováním kůže na periferii s centrálním projasněním

Ložisková alopecie ve kštici

Dystrofické nehty nebo změněná barva nehtů

Folikulitida (zánět vlasových váčků)

Svědění nepřiměřené závažnosti dermatitidy

Papuly a pustuly v místech folikulů na hrudi, zádech nebo na stehnech

Lichen planus

Projevy často se vyskytující na flexorové straně zápěstí

Charakterizovaný tzv. 6P (pruritus, polygonální, ploché, purpurově zbarvené papuly a ložiska) [v angličtině: pruritus, polygonal, planar, purple, papules, plaques]

Chronický lichen simplex (neurodermitis)

Lokalizované intenzivní svědění

Zpočátku erytematózní, zřetelně ohraničená ložiska s exkoriací se vznikem

(při dlouhodobějším škrábání) skvrn ztluštělé, lichenifikované, narůžovělé kůže

Pedikulóza (při zavšivení)

Dospělci a hnidy na vlasových stvolech

Okcipitálně u dětí školního věku; genitál u dospělých (přenosné pohlavním stykem)

Psoriáza

Ložiska na extenzorech končetin, v oblasti beder, v dlaních, ploskách a ve kštici

Svrab

Chodbičky, vezikuly a papuly v meziprstí a podpaží i na zápěstích, kotnících, genitálu a na extenzorech

Svědění se zhoršuje v noci

Svědění může přetrvávat i po eradikaci zákožky svrabové

Solární dermatitida

Možná fotosenzibilizace jako příčina (např. při použití nesteroidních antiflogistik nebo kosmetických přípravků)

Kopřivka (urtikarie)

Intenzivně svědící, ostře ohraničené, erytematózní a vystouplé pomfy

Ložiska jsou prchavá, mohou splývat a v průběhu několika hodin se objevují a zase mizí

Xeróza

Intenzivní svědění, často během zimních měsíců v severském podnebí

Postižení zad, boků, břicha, pasu a dolních končetin

Častější u starších lidí

Převzato se svolením Reamy BV, Bunt CW, Fletcher S. A diagnostic approach to pruritus. Am Fam Physician 2011;84(2):198.

Obr. 1. Pruritus na různých tělesných partiích odpovídá různým diagnozám.
Pruritus na různých tělesných partiích odpovídá různým diagnozám.

Obr. 2. Kopřivka v terénu lichenifikace u atopické dermatitidy.
Kopřivka v terénu lichenifikace u atopické dermatitidy.

Časté dermatologické příčiny pruritu

Atopická dermatitida

Atopická dermatitida je zánětlivé kožní onemocnění, které bývá často spojeno se sekundárními projevy vznikajícími při škrábání nebo s jinými příčinami při podráždění kůže, případně s jinými nálezy, jako jsou exkoriace, lichenifikace a hyperpigmentace nebo erytematózní papuly či ložiska (Obr. 2). Pacienti se na svědících místech škrábou, čímž dochází ke vzniku sekundárních ložisek, zhoršení dermatitidy a s tím spojeného svědění; tento proces se často nazývá cyklus svědění–škrábání. Nejčastěji jsou postiženy oblasti flexur včetně kotníků, oblasti za ušima a antekubitální a podkolenní jamky. Pacienti s tímto postižením mají často pozitivní rodinnou anamnézu astmatu nebo alergické rinitidy a příznaky se mnohdy objevují již v dětství. Léčba zahrnuje omezenou expozici vodě, použití emoliencií podle potřeby a lokálních kortiko­steroidů.8,9

 

Kontaktní dermatitida

Kontaktní dermatitida představuje zánětlivou reakci, která se typicky objevuje v průběhu několika dní po přímém kontaktu nějakého externího spouštěče s kůží. K projevům patří buly, vezikuly, erytém a otok lokalizované v oblastech, které přišly do kontaktu se spouštěčem. Často se lze setkat s iritačními a alergickými mechanismy. Iritační kontaktní dermatitida není zprostředkována imunologicky a postupně zhoršuje fyzikální a chemickou bariérovou funkci kůže. Naproti tomu alergická kontaktní dermatitida představuje opožděný typ hypersenzitivní reakce a je častější u atopických jedinců. Při kontaktní dermatitidě je nutno vyvarovat se kontaktu se spouštěči, jakými jsou hrubý textil, detergenty, par fémy, chemikálie a barviva,1,4,10 a aplikace lokálních kortiko­steroidů.11

           

Dermatofytóza

Dermatofytózy (tinea) jsou vyvolané houbami, které mohou přežívat pouze na odumřelém keratinu, včetně horní vrstvy epidermis (tj. stratum corneum), vlasů a nehtů. Charakteristická jsou anulární, erytematoskvamózní ložiska s navalitým lemem, v němž je nevyšší koncentrace mykotických vláken. Tinea pedis postihuje častěji meziprstí na nohou a plosky nohou, přičemž může docházet k vysychání, olupování a praskání kůže, nebo naopak k jejímu měknutí a maceraci. Pro tinea capitis je charakteristická ložisková alopecie (lysivost) a olupování kštice. Onychomykóza je spojena s onychodystrofií a dyskolorací nehtů. V diagnostice napomáhá mykologické mikroskopické vyšetření šupin, vlasů či nehtů v louhovém preparátu. Léčba je založena na použití lokálních a per­orálních antimykotik.12

 

Zamoření a kousnutí či bodnutí hmyzem

Mezi časté zdroje svědění patří zamoření (infestace) parazity, jako jsou zákožka svrabová a vši. Rizikovými faktory mohou být nízký socioekonomický status, nedostatečná hygiena a stísněné bytové podmínky.13,14 V anamnéze pacienta můžeme nalézt kontakt s osobami s podobnými projevy a příznaky.

Zavšivení se často projevuje ve kštici, v pubické oblasti a na těle. Se vší hlavovou (dětskou) se lze běžně setkat u dětí, zatímco veš pubická se přenáší pohlavním stykem. Vši šatní se ukrývají ve švech a záhybech oděvů. Fyzikální vyšetření na přítomnost vší zahrnuje přímé vyšetření dospělců a jejich hnid na vlasových stvolech zrakem.13

Pacienti se svrabem typicky uvádějí intenzivnější svědění v noci; pruritus může přetrvávat i po eradikaci zákožky svrabové. Mezi časté nálezy na kůži u svrabu patří chodbičky, vezikuly a papuly v meziprstí a v podpaží i na zápěstích, kotnících, genitálu a na extenzorech. Sekundární projevy mohou být důsledkem škrábání. Mikroskopické vyšetření seškrábnutých částeček kůže může odhalit svrab, resp. zákožky, vajíčka a skyballa.13

Mezi hmyz, který běžně způsobuje svědící bodnutí či kousnutí, patří moskyti, ohniví mravenci (Solenopsis), štěnice (Cimex lectularius), komáři (Sciaridae), blechy (Siphonaptera) a sametky (Trombicula autumnalis). Tento hmyz pomocí bodavě-sacího ústrojí proniká kůží a poškozenou kůži vystavuje působení svých slin. Míru lokalizované reakce určuje alergická reakce jedince na poškození kůže a hmyzí sliny. U pacientů s citlivou kůží může rychle dojít k lokálním alergickým reakcím, včetně erytematózních urtikariálních papul a ložisek.13

Léčba infestace a kousnutí či bodnutí hmyzem závisí na druhu hmyzu. U zákožky svrabové a vší je lékem první volby antiparazitikum permethrin. V současnosti nejúčinnějším repelentem a obranou proti hmyzímu kousnutí či bodnutí je N,N-diethyl-m-toluamid, známý jako DEET. Léčba hmyzího kousnutí či bodnutí je symptomatická a zahrnuje chladivé obklady, perorální antihistaminika a lokální kortikosteroidy.13

Psoriáza

Psoriáza je chronické zánětlivé kožní onemocnění vyvolané složitým autoimunitním mechanismem s hyperproliferací kůže, vedoucí k tvorbě šupin a ložisek. Psoriáza často vzniká po podráždění pokožky (Koebnerův fenomén) a klasicky se projevuje formou bodového krvácení po odstranění šupinek nad ložiskem (Auspit zův fenomén). Volbou léčby lokalizovaných ložisek jsou lokální kortiko­steroidy, svědění při psoriáze se však může šířit i mimo ložiska. Dostatečná aplikace emoliencia může pomoci udržet vlhkost a pružnost kůže, snižuje svědění a následné poškozování kůže škrábáním, a ideálně brání vzniku nových ložisek.15

 

Urtikarie

Projevy urtikarie (kopřivky), tedy pupeny, jsou nejčastěji svědící ložiska s bledými pupínky s bělavým vystouplým středem, obklopenými oblastmi zarudnutí (Obr. 3). Projevy se dále vyvíjejí nebo se během několika hodin až dnů střídavě objevují a mizí, jsou přechodné, mění velikost a tvar a nepřetrvávájí déle než 24 hodin. Toto onemocnění může vznikat na podkladě imunologických, autoimunitních i fyzikálních příčin. Jako příklady lze uvést sérovou nemoc a dermografismus. Léčba urtikarie je založena na podávání perorálních antihistaminik.16

Obr. 3. Urtikarie vzniklá po konzumaci kešu oříšků.
Urtikarie vzniklá po konzumaci kešu oříšků.

Xeróza

Termínem xeróza se označuje suchá, šupící se kůže, s níž se nejčastěji můžeme setkat u starších osob, především pro nadměrné mytí nebo během zimy, v důsledku vytápění domácností a nízké vlhkosti vzduchu. V léčbě xerózy s přidruženým pruritem je nutno používat jemnou kosmetiku na čištění pleti, vyvarovat se nadměrného mytí a hrubého drhnutí kůže, každodenně používat hydratační přípravky a v domácnosti používat zvlhčovače vzduchu.17

 

Nejčastější systémové příčiny pruritu

Při absenci příznaků nebo nálezů spojených s kožním onemocněním je třeba zvážit možné systémové příčiny (Tab. 2).4 
Generalizovaný chronický pruritus může být vyvolán nádorovým onemocněním včetně karcinomu děložního čípku, pro staty a tlustého střeva.1 Vznik difuzního pruritu bez současně probíhajícího kožního onemocnění mohou vyvolávat i chronická onemocnění včetně selhání ledvin a jater, onemocnění štítné žlázy, diabetu, těhotenství i roztroušené sklerózy. Vyloučit je nutno psychogenní etiologie, nicméně podezření na tuto příčinu zvyšuje i emoční stres, případně chronické nebo tranzitorní duševní poruchy (psychiatrická onemocnění) v anamnéze.10,18

 

 

Tab. 2 – Systémové příčiny pruritu

Autoimunitní

Hepatobiliární

Onkologické

Neurologické

Herpetiformní dermatitida

Primární biliární cholangitida (cirhóza)

Nádor mozku

Mozkový absces

Dermatomyozitida

Cholestáza

Leukemie

Roztroušená skleróza

 

IgA lineární dermatóza

Chronická pankreatitida

s obstrukcí žlučových cest

 

Lymfom

 

Notalgia paresthetica

Sjögrenův syndrom

Hepatitida (zvláště C)

Mnohočetný myelom

Periferní neuropatie

 

Sklerozující cholangitida

Solidní tumory

s paraneoplastickým syndromem

 

Cévní mozková příhoda

Hematologické

Infekční

Metabolické a endokrinní

Jiné

Hemochromatóza

Herpes zoster

Karcinoidní syndrom

Léky (požití, polékové kožní reakce)

Anemie

z nedostatku železa

HIV/AIDS

Chronické onemocnění ledvin

Poruchy příjmu potravy s rychlým hubnutím

Mastocytóza

Lidský parvovirus B19

Diabetes mellitus

Neuropsychiatrické poruchy

 

Dyskrazie plazmatických buněk

Parazitární onemocnění (askarióza, giardióza, onchocerkóza, schistosomiáza)

 

 

Hyperparatyreóza

 

 

Pemphigoid gestationis

 

Polycythaemia vera

 

Prionová onemocnění

 

Poruchy funkce štítné žlázy

Svědící urtikariální papuly a ložiska

v těhotenství

 

Tab. 3 – Faktory naznačující etiologii pruritu

Anamnéza

Projevy

Koníčky nebo expozice různým látkám v zaměstnání – rozpouštědlům, lepidlům, čistidlům

Iritační kontaktní dermatitida, xeróza, atopická dermatitida, urtikarie

Malátnost, nevolnost, snížené vylučování moči

Selhání ledvin s generalizovaným pruritem

Nové kontakty se zvířaty

Zablešení, alergická kontaktní dermatitida, urtikarie, dermatofytózy

Nové léky, doplňky stravy nebo drogy

Polékové kožní reakce, urtikarie

Nové kožní nebo vlasové produkty (např. kosmetické přípravky, krémy, mýdla, detergenty)

Alergická kontaktní dermatitida, urtikarie, fotodermatózy

Atopická dermatitida v osobní či rodinné anamnéze; alergická rinitida nebo astma; vznik onemocnění

v dětství; nebo dlouhodobější expozice vodě

 

Atopická dermatitida

Cestování v poslední době

Pedikulóza, svrab, fotodermatitida, urtikarie

Kontakt s nemocnými osobami, zvláště s jedinci s horečnatým onemocněním a s vyrážkou

Zarděnky, příušnice, neštovice, spála, celulitida, pátá nemoc, folikulitida

Neobjasněné změny tělesné hmotnosti, nepravidelná menstruace, intolerance chladu a tepla

Onemocnění (poruchy funkce) štítné žlázy se sekundární urtikarií nebo s xerosis cutis nebo bez ní

Neobjasněné zhubnutí, noční pocení, horečka nejasné etiologie, únava

Nádorové onemocnění včetně lymfomu se sekundárním generalizovaným pruritem

Obr. 4. Diagnostický algoritmus pro pruritus.
Diagnostický algoritmus pro pruritus.
Převzato se souhlasem Reamy BV, Bunt CW, Fletcher S. A diagnostic approach to pruritus. Am Fam Physician 2011;84(2):196.

 

Klinické vyšetření

V diferenciální diagnostice pruritu hraje důležitou roli pečlivě odebraná anamnéza (Tab. 3).4 Akutní pruritus trvá méně než šest týdnů, zatímco chronický průběh šest a více týdnů.5 Lékař se musí pacienta dotazovat na rozsah postižení těla; častost, kvalitu, intenzitu, trvání svědění a na spouštěče svědění i faktory, které svědění zmírňují. Při vyšetření je třeba se zaměřit na možnou lokální nebo perorální expozici spouštěčům či jejich přesnos vzduchem, jako je tomu při používání detergentů, hygienických přípravků, materiálů používaných v zaměstnání, užívání drog i léků.19

Délku expozice spouštěči a její frekvenci lze rovněž vystopovat z koníčků provozovaných pacientem, důležitá je i cestovní anamnéza a kontakt s nemocnými lidmi. Kožní onemocnění v osobní nebo rodinné anamnéze mohou naznačit predispozici k některým z těchto onemocnění. Na systémové onemocnění je třeba pomyslet v případech, kdy není pruritus doprovázen jakýmikoli pacientem popsanými nebo zjevnými kožními změnami. Emoční stres a chronická psychiatrická onemocnění v anamnéze zvyšují nutnost zvažování psychogenní etiologie. Systémové příznaky jako horečka, únava, hubnutí a noční pocení vyvolávají obavy z nádorového onemocnění, zvláště u starších osob s chronickým generalizovaným pruritem bez zjevné souvislosti s expozicí spouštěcímu faktoru.4

Fyzikální vyšetření musí zahrnovat kompletní vyšetření celého kožního povrchu, zejména u difuzního a chronického pruritu. Doporučuje se prohlédnout meziprstí, anogenitální oblast, nehty a kštici.1 Při vyšetřování kožních projevů je třeba odlišit primární projevy (ještě před vznikem pruritu) od reaktivních (vzniklých po zásazích na kůži, jako je škrábání, tření či mnutí nebo štípání).5 Při podezření na systémové onemocnění je nutno paci enta vyšetřit na případnou přítomnost lymfadenopatie a hepatosplenomegalie spolu s provedením dalších diagnostických vyšetření.

 

Diagnostický postup

Pokud i po odlišení primárních od sekundárních kožních projevů zůstává etiologie nadále nejasná, je třeba provést příslušné diagnostické testy (Obr. 4).4 Další diagnostické informace mohou poskytnout biopsie kůže a mykologické vyšetření vzorků – mikroskopické a kultivační.1,2,10 Pokud při prvním vyšetření chybí informace o předchozí expozici nebo není známa základní etiologie, musí lékaři pátrat po dalších systémových příčinách (Tab. 2)4 pomocí laboratorních testů a zobrazovacích metod. Sérologické vyšetření musí zahrnout vyšetření kompletního krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem leukocytů a stanovení hodnot železa v organismu, protože u pacientů se základním systémovým onemocněním patří mezi nejčastější příčiny generalizovaného pruritu anemie z nedostatku železa.10 Uvedená vyšetření mohou pomoci určit jiné hematologické nebo onkologické příčiny pruritu včetně polycytemie, hemochromatózy a Hodgki­nova lymfomu. Hodnoty sérového kreatininu a dusíku močoviny v krvi mohou ukázat na přítomnost chronického onemocnění ledvin a jaterní testy mohou odhalit onemocnění jater nebo žlučníku. Vyšetření glykemie nalačno, glykovaného hemoglobinu a hodnot tyreotropního hormonu může zjistit přítomnost diabetu a poruch funkce štítné žlázy.1,2,4,10 

Při podezření na systémové zánětlivé onemocnění nebo nádorové onemocnění u starších jedinců je vhodné provést vyšetření sedimentace erytrocytů a pořídit rentgenový snímek hrudníku. U rizikových jedinců je na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření žádoucí screening HIV.10

 

Obecná opatření

Volba léčby vychází z převládající etiologie pruritu. Stanovení diagnózy a léčba základního onemocnění často vedou k vymizení pruritu jako přidruženého onemocnění. Ačkoliv jsou základní principy popsány v evropských doporučených postupech, chybí v současné době randomizované kontrolované studie podporující uváděná opatření, a doporučení jsou tak konsenzuální (Tab. 4).1, 20–46 Pruritus zhoršují suchá kůže a dlouhodobější expozice vodě; pomáhá dostatečné používání emoliencií, zvláště po sprchování a koupání.1,2,4,47,48 Doba expozice vodě při koupeli nesmí překročit 20 minut ve vlažné vodě a doporučuje se používat jemné, neparfémované mýdlo a další hygienické prostředky.1 Udržování nižší teploty v pokoji přes noc je pro pacienta během spánku též prospěšné.1 Podle potřeby lze přikládat i chladivé obklady.1 Edukace pacientů zvyšuje jejich povědomí o iritan­ciích a spouštěčích1,4,10 (Tab. 1).4

V úvodní specifické léčbě se mohou podávat perorální antihistaminika u pruritu v souvislosti s histaminovou intolerancí nebo lokální kortikosteroidy u pruritu v souvislosti se zánětlivými dermatózami.1,2,37,38,40,41 Úprava životosprávy může zahrnovat kognitivně behaviorální terapii včetně kompenzačních mechanismů.1,49 Doporučuje se časté sledování pacienta k posouzení  odpovědi na danou léčbu.

Pokud je po prvním vyšetření a dodatečných diagnostických testech příčina stále nejistá nebo pokud u pacienta přetrvávají symptomy i při provádění příslušné léčby první volby pro základní onemocnění, je vhodné zajistit konzultaci se specialistou.

Tento článek je aktualizací před­chozích článků na toto téma od autorů Reamy et al.4 a Moses.7

 

 

Tab. 4 Režimová opatření u pruritu

Obecně

Udržovat kůži v chladu

Nižší teplota v místnosti přes noc1

Chladivé obklady, mentol, kafr, led1

Zamezit vysušování kůže

Koupel vlažnou vodou do 20 minut1

Omezit používání mýdla v mastných a intertriginózních oblastech1

Medikace

Onemocnění jater s cholestázou

Cholestyramin (Questran)20

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu21

Intrahepatální cholestáza v těhotenství

Ursodeoxycholová kyselina22

Lichen simplex chronicus

Salicylová kyselina nebo roztok dichlormetanu23

V souvislosti s dysfunkcí jater

Naltrexon (Revia)24

Neuropatický pruritus

Gabapentin (Neurontin)25,26

Pregabalin (Lyrica)25,27

Paraneoplastický syndrom

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu28

 

 

Dysfunkce ledvin

Kapsaicin29

Gabapentin, pregabalin30–33

Montelukast (Singulair)34

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu35

Lokální anestetika (1% pramoxin hydrochlorid)36

 

Urtikarie, alergická nebo atopická dermatitida

Antihistaminika I. nebo II. generace37,38

Lokální naltrexon (1% krém)39

Lokální steroidy40,41

Nespecifické

Protizánětlivá léčba*

Lokální inhibitory kalcineurinu42

Lokální kortikosteroidy1,43

Neuromodulace

Systémový doxepin44

Lokální doxepin†45

Fototerapie

Úzkopásmová UVB a UVA-146

* Při nespecifickém použití u zánětlivých dermatóz.
† Specificky u atopické dermatitidy. Informace z referencí 1 a 20–46.

 

Klíčová doporučení pro praxi

Doporučení pro praxi

Úroveň evidence důkazu

Poznámka

Rozlišit u pruritu kožní projevy na primární nebo sekundární (např. exkoriace, zjizvení). Primární kožní projevy ukazují na kožní onemocnění.1,5

C

Názor expertů

Důrazně doporučovat pacientům s iritační nebo alergickou kontaktní dermatitidou v anamnéze, aby se vyvarovali kontaktu s dráždivými látkami a jinými spouštěči (např. hrubými látkami, detergenty, parfémy, chemikáliemi a s barvivy).1,4,10

 

C

Doporučené postupy odborné společnosti na základě názoru expertů

Fyzikální vyšetření pruritu musí zahrnovat kompletní vyšetření kůže (tj. celého integumenta).1

C

Doporučené postupy odborné společnosti na základě názoru expertů

Zvážit dodatečná vyšetření kůže (např. biopsii, mykologické vyšetření – mikroskopické a kultivační) u perzistentního, neobjasněného pruritu.1,2,10

C

Doporučené postupy odborné společnosti na základě názoru expertů

Zvážit – pokud se při vstupním vyšetření nepodaří pruritus rozlišit – následující sérologická vyšetření: kompletní krevní obraz, vyšetření metabolismu železa, vyšetření funkcí ledvin a jater, hodnot tyreotropního hormonu a glykemie nalačno nebo glykovaného hemoglobinu.1,2,4,10

 

C

Doporučené postupy odborné společnosti na základě případových studií a názoru expertů

Motivovat pacienta k častému používání emoliencií a omezení expozice vodě s cílem zabránit vysušování kůže.1,47,48

B

Doporučené postupy a řada studií typu RCT pro léčbu atopické dermatitidy

Použít perorální antihistaminika a lokální kortikosteroidy při počáteční léčbě symptomů pacientů s pruritem.1,37,38,40,41

B

Doporučené postupy a několik malých studií typu RCT

U přetrvávajícího pruritu lze zvážit úpravy životosprávy a použití kognitivní terapie.1,49

B

Doporučené postupy a založené na Cochranově přehledu 10 studií typu RCT

RCT (randomized controlled trial), randomizovaná kontrolovaná studie.
A – konzistentní, důkazy s dobrou kvalitou, s orientací na klinické výsledky; B – nekonzistentní nebo limitovaná kvalita, důkazy s orientací na klinické výsledky; C – na základě přijatého konsenzu, evidence orientovaná na onemocnění, praktické výsledky, názory expertů nebo kazuistiky. Informace o systému SORT na https://
www. aafp.org/afpsort.

 

 

Zdroj dat: V databázích PubMed a Cochrane byly vyhledávány odkazy na klíčová slova pruritus a svědění. Vyhledávání se soustředilo na randomizované kontrolní studie, metaanalýzy, klinické studie a klinické přehledové články. Byla prohledána i souhrnná zpráva Essential Evidence Plus na dané téma a použita při vypracování přehledu literatury. Data vyhledávání: září 2020, říjen 2020 a srpen 2021.

Názory a tvrzení obsažená v tomto článku představují soukromé názory ­autorů a nelze si je vykládát jako oficiální či odrážející názory amerických vzdušných sil (U.S. Air Force) nebo Federálního ministerstva obrany.

 

James David Honeycutt, MD, ­FAAFP, FAWM, je programový ředitel v Nellis Family Medicine Residency na Mike O’Callaghan Military Medical Center, Nellis Air Force Base, Nev., a odborný asistent v Department of Family Medicine at the Uniformed Services University of the Health Sciences.

Jedda Rupert, MD, FAAFP, je programový ředitel National Capital Consortium Family Medicine Residency ve Fort Belvoir (Va.) Community Hospital a odborný asistent v Department of Family Medicine at the Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Md.

 

Článek v původním znění:
Am Fam Physician 2022;105(1):55–64.

Prvotní překlad: MUDr. Karel Metyš, MBA
Finalizace překladu: Mgr. René Prahl
Odborná korektura: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Publikováno se souhlasem AAFP.

 


Zdroje

1.    Weisshaar E, Szepietowski JC, Dalgard FJ, et al. European S2k guideline on chronic pruritus. Acta Derm Venereol 2019;99(5):469–506.

2.    Millington GWM, Collins A, Lovell CR, et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for the investigation and management of generalized pruritus in adults without an underlying dermatosis, 2018. Br J Dermatol 2018;178(1):34–60.

3.    Kini SP, DeLong LK, Veledar E, et al. The impact of pruritus on quality of life: the skin equivalent of pain. Arch Dermatol 2011;147(10):1153–1156.

4.    Reamy BV, Bunt CW, Fletcher S. A diagnostic approach to pruritus. Am Fam Physician 2011;84(2):195–202. Accessed August 5, 2021. https://www.aafp.org/afp/2011/0715/p195.html.

5.    Ständer S, Weisshaar E, Mettang T, et al. Clinical classification of itch. Acta Derm Venereol 2007;87(4):291–294.

6.    Andrade A, Kuah CY, Martin-Lopez JE, et al. Interventions for chronic pruritus of unknown origin. Cochrane Database Syst Rev 2020;(1):CD013128.

7.    Moses S. Pruritus. Am Fam Physician 2003;68(6):1135–1142. Accessed July 30, 2021. https://www.aafp.org/afp/2003/0915/p1135.html.

8.    Dinulos JGH. Eczema and hand dermatitis. In: Habif’s clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy. 7th ed. Elsevier; 2020:90–124.

9.    Frazier W, Bhardwaj N. Atopic dermatitis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2020;101(10):590–598. Accessed August 4, 2021.
https://www.aafp.org/afp/2020/0515/p590.html.

10. Yosipovitch G, Bernhard JD. Clinical practice. Chronic pruritus. N Engl J Med 2013;368(17):1625–1634.

11. Dinulos JGH. Contact dermatitis and patch testing. In: Habif’s clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy. 7th ed. Elsevier; 2020:125–148.

12. Dinulos JGH. Superficial fungal infections. In: Habif’s clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy. 7th ed. Elsevier; 2020:483–524.

13. Dinulos JGH. Infestations and bites. In: Habif’s clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy. 7th ed. Elsevier; 2020:571–630.

14. Gunning K, Kiraly B, Pippitt K. Lice and scabies: treatment update. Am Fam Physician 2019;99(10):635–642. Accessed August 4, 2021. https://www.aafp.org/afp/2019/0515/p635.html.

15. Samarasekera EJ, Sawyer L, Wonderling D, et al. Topical therapies for the treatment of plaque psoriasis: systematic review and network meta-analyses. Br J Dermatol 2013;168(5):954–967.

16. Dinulos JGH. Urticaria, angioedema, and pruritus. In: Habif’s clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy. 7th ed. Elsevier; 2020:176–214.

17. Boccanfuso SM, Cosmet L, Volpe AR, et al. Skin xerosis. Clinical report on the effect of a moisturizing soap bar. Cutis 1978;21(5):703–707.

18. Dinulos JGH. Cutaneous manifestations of internal disease. In: Habif’s clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy. 7th ed. Elsevier; 2020:990–1012.

19. Reich A, Ständer S, Szepietowski JC. Drug-induced pruritus: a review. Acta Derm Venereol 2009;89(3):236–244.

20. Tandon P, Rowe BH, Vandermeer B, et al. The efficacy and safety of bile acid binding agents, opioid antagonists, or rifampin in the treatment of cholestasis-associated pruritus. Am J Gastroenterol 2007;102(7):1528–1536.

21. Mayo MJ, Handem I, Saldana S, et al. Sertraline as a first-line treatment for cholestatic pruritus. Hepatology 2007;45(3):666–674.

22. Kong X, Kong Y, Zhang F, et al. Evaluating the effectiveness and safety of ursodeoxycholic acid in treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy: a meta-analysis (a prisma-compliant study) [published correction appears in Medicine (Baltimore) 2017;96(3): e6031]. Medicine (Baltimore) 2016;95(40):e4949.

23. Yosipovitch G, Sugeng MW, Chan YH, et al. The effect of topically applied aspirin on localized circumscribed neurodermatitis. J Am Acad Dermatol 2001;45(6):910–913.

24. Murray-Brown FL. Naltrexone for cholestatic itch: a systematic review. BMJ Support Palliat Care 2021;11(2):217–225.

25. Matsuda KM, Sharma D, Schonfeld AR, et al. Gabapentin and pregabalin for the treatment of chronic pruritus. J Am Acad Dermatol 2016;75(3):619–625.e6.

26. Argoff CE, Katz N, Backonja M. Treatment of postherpetic neuralgia: a review of therapeutic options. J Pain Symptom Manage 2004;28(4): 396–411.

27. Foroutan N, Etminan A, Nikvarz N, et al. Comparison of pregabalin with doxepin in the management of uremic pruritus: a randomized single blind clinical trial. Hemodial Int 2017;21(1):63–71.

28. Zylicz Z, Smits C, Krajnik M. Paroxetine for pruritus in advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1998;16(2):121–124.

29. Makhlough A, Ala S, Haj-Heydari Z, et al. Topical capsaicin therapy
for uremic pruritus in patients on hemodialysis [published correction ­appears in Iran J Kidney Dis 2010;4(3):273]. Iran J Kidney Dis 2010;4(2):137–140.

30. Gunal AI, Ozalp G, Yoldas TK, et al. Gabapentin therapy for pruritus in haemodialysis patients: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Nephrol Dial Transplant 2004;19(12):3137–3139.

31. Naini AE, Harandi AA, Khanbabapour S, et al. Gabapentin: a promising drug for the treatment of uremic pruritus. Saudi J Kidney Dis Transpl 2007;18(3):378–381.

32. Haber R, Bachour J, Salloum A, et al. Comparison of gabapentin and doxepin in the management of uremic pruritus: a randomized crossover clinical trial. Dermatol Ther 2020;33(6):e14522.

33. Feng WW, Yuan B, Shen FY, et al. Efficacy of uremic pruritus treatment in patients undergoing hemodialysis, a network meta-analysis for randomized clinical trials. Nephrol Ther 2021;17(1):30–34.

34. Nasrollahi AR, Miladipour A, Ghanei E, et al. Montelukast for treatment of refractory pruritus in patients on hemodialysis. Iran J Kidney Dis 2007;1(2):73–77.

35. Pakfetrat M, Malekmakan L, Hashemi N, et al. Sertraline can reduce uremic pruritus in hemodialysis patient: a double blind randomized clinical trial from Southern Iran. Hemodial Int 2018;22(1):103–109.

36. Young TA, Patel TS, Camacho F, et al. A pramoxine-based anti-itch lotion is more effective than a control lotion for the treatment of uremic pruritus in adult hemodialysis patients. J Dermatolog Treat 2009;20(2):76–81.

37. Mullol J, Bousquet J, Bachert C, et al. Update on rupatadine in the mana­gement of allergic disorders. Allergy 2015;70(Suppl. 100):1–24.

38. Karppinen A, Brummer-Korvenkontio H, Reunala T, et al. Rupatadine 10 mg in the treatment of immediate mosquito-bite allergy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26(7):919–922.

39. Jaros J, Lio P. Low dose naltrexone in dermatology. J Drugs Dermatol 2019;18(3):235–238.

40. Zhai H, Frisch S, Pelosi A, et al. Antipruritic and thermal sensation effects of hydrocortisone creams in human skin. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2000;13(6):352–357.

41. Curto L, Carnero LI, López-Aventin D, et al. Fast itch relief in an experimental model for methylprednisolone aceponate topical corticosteroid activity, based on allergic contact eczema to nickel sulphate. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28(10):1356–1362.

42. Ständer S, Schürmeyer-Horst F, Luger TA, et al. Treatment of pruritic ­diseases with topical calcineurin inhibitors. Ther Clin Risk Manag 2006;2(2):213–218.

43. Elmariah SB, Lerner EA. Topical therapies for pruritus. Semin Cutan Med Surg 2011;30(2):118–126.

44. Shohrati M, Tajik A, Harandi AA, et al. Comparison of hydroxyzine and doxepin in treatment of pruritus due to sulfur mustard. Skinmed 2007;6(2):70–72.

45. Drake LA, Millikan LE. The antipruritic effect of 5% doxepin cream in patients with eczematous dermatitis. Doxepin Study Group. Arch Dermatol 1995;131(12):1403–1408.

46. Legat FJ. The antipruritic effect of phototherapy. Front Med (Lausanne) 2018;5:333.

47. Lindh JD, Bradley M. Clinical effectiveness of moisturizers in atopic dermatitis and related disorders: a systematic review. Am J Clin Dermatol 2015;16(5):341–359.

48. Yuan C, Wang XM, Guichard A, et al. N-palmitoylethanolamine and ­N-acetylethanolamine are effective in asteatotic eczema: results of a randomized, double-blind, controlled study in 60 patients. Clin Interv Aging. 2014;9:1163–1169.

49.        Ersser SJ, Latter S, Sibley A, et al. Psychological and educational interventions for atopic eczema in children. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD004054.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Svět praktické medicíny

Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Problematika pacienta s dentinovou hypersenzitivitou
nový kurz
Autoři: MDDr. Diana Kovářová

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Antiseptika a prevence ve stomatologii
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Snímatelné zubní náhrady a fixační krémy
Autoři: doc. MUDr. Hana Hubálková, Ph.D.

White paper - jak vidíme optimální péči o zubní náhrady
Autoři: MUDr. Jindřich Charvát, CSc.

Všechny kurzy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se