Před necelými 100 lety nastal významný milník v historii medicíny. Jednalo se o objev penicilinu (1928, Alexander Fleming). S vývojem a využitím antibiotické léčby došlo k zásadnímu zlomu v terapii infekčních nemocí včetně infikovaných ran a tyto zdravotní obtíže začaly významně klesat v pořadí na žebříčku příčin úmrtí. Bohužel v současnosti se situace začíná obracet a v důsledku nárůstu kmenů rezistentních vůči ATB odborníci varují před návratem do předantibiotické éry.
Antimikrobiální rezistence se podle Světové zdravotnické organizace (WHO) řadí mezi 10 největších globálních zdravotních hrozeb. Podle některých predikcí budou v roce 2050 neléčitelné infekce vyvolané multirezistentními bakteriemi nejčastější příčinou úmrtí. Situaci komplikuje i skutečnost, že nová antibiotika téměř nevznikají, neboť jejich vývoj je extrémně náročný a nákladný.
S rostoucí mikrobiální rezistencí vyvstávají otázky, zda je možné antibiotika nahradit jinými látkami nebo kombinací s nimi. Výzkum je mimo jiné zaměřen na synergii nanočástic stříbra se „starými“ antibiotiky. Použití stříbra se v lokálním hojení ran osvědčilo. Pro svůj antibakteriální účinek se často používá u vlhkého hojení. Vhodné je pro ošetření akutních i nehojících se ran s vysokou úrovní biologické zátěže či lokální infekce.
Krytí ran se stříbrem by se však mělo používat po omezenou dobu 2–3 týdnů. Následně se doporučuje stav rány přehodnotit a rozhodnout, zda je pokračování používání stříbra nezbytné. Stříbro může být pro buňky lidské tkáně toxické, zejména pokud se používá dlouhodobě. Může rovněž proces hojení zpomalit působením na fibroblasty a keratinocyty.
Nehojící se rány představují významný klinický, sociální i ekonomický problém. Náš kolektiv letos publikoval výsledky studie1 zaměřující se na rizikové faktory ovlivňující výsledky hojení a délku trvání nehojících se ran různé etiologie. Zvolili jsme kombinaci chirurgického a epidemiologického pohledu.
Do studie byli zařazeni pacienti (n = 149) ošetření pro nehojící se rány na chirurgické ambulanci Vojenské nemocnice Olomouc v období 8/2021 až 9/2023. Diabetes mellitus mělo 44 % probandů, z toho u více než poloviny byl nález syndromu diabetické nohy, 15 % v minulosti podstoupilo amputaci v oblasti dolní končetiny, ischemickou chorobou srdeční trpělo 49 %, hypercholesterolémii 54 % a kuřáků bylo v této skupině 20 %. Převažující příčiny ran zahrnovaly diabetes (31 %), stavy po úrazech (26 %), tlakové vředy (15 %), infekce v místě chirurgického výkonu (15 %) a cévní vředy (14 %).
K vyléčení rány došlo u 77 % pacientů (s průměrnou dobou hojení 111 dnů), k amputaci u 14 % a k úmrtí v souvislosti s ránou u 9 % pacientů. Nejvyšší podíl zhojených lézí byl zaznamenán u chirurgických infekcí ran (100 %) a pooperačních traumat (95 %). Při diabetických ulcerací došlo k úplnému zhojení v 74 % případů, u cévních lézí v 53 % a u dekubitů v 50 %.
Bylo zjištěno, že stav spodiny a přítomnost sekrece se významně promítaly do distribuce výsledku hojení. Mezi zhojenými ranami bylo 63 % hlubších defektů (> 1 cm), zatímco v nezhojených případech bylo takových defektů již 89 %. Zánětlivá spodina se vyskytovala u 64 % zhojených defektů, u nezhojených lézí objevila u 82 % případů. Rány, které se následně zhojily, měly původně statisticky významně menší maximální průměr ve srovnání s nehojenými (4 vs. 6,5 cm). Dominantním rizikovým faktorem pro prodloužení doby hojení byla bakteriální infekce. Ze 110 provedených stěrů byl u 103 identifikován alespoň 1 bakteriální rod. Rány kontaminované bakteriemi rodů Proteus či Pseudomonas měly prodlouženou dobu hojení.
V závěru jsme konstatovali, že čas od zahájení léčby do zhojení léze významně koreluje s velikostí rány, přítomností a počtem identifikovaných rodů ve stěru, hloubkou rány a zánětlivým podkladem. Největší vliv na délku hojení měla přítomnost bakteriálních rodů Proteus (87 dní) a Pseudomonas (72 dní), následovaná sekrecí z rány (56 dní), zánětlivým základem (56 dní), hloubkou rány > 1 cm (55 dní) a kontaminací bakterií Escherichia coli (35 dní).
MUDr. Daniel Wolný
Chirurgické oddělení, Vojenská nemocnice Olomouc
Reference: Wolný D, Štěpánek L, Horáková D et al. Risk factors for non-healing wounds – a single-centre study. J Clin Med 2024; 13 (4): 1003, doi: 10.3390/jcm13041003.
