Co máte na srdci? Plíseň!

9. 5. 2018

Imunokompromitovaný pacient s příznaky sepse je noční můrou snad každého z nás (kromě těch, kteří to řeší přeložením na jiné oddělení). Původcem může být téměř cokoliv.

Inzerce

Popis případu

61leté ženě byla diagnostikována akutní promyelocytová leukémie. Absolvovala několik cyklů chemoterapie, která se zkomplikovala akutním respiračním selháním s potřebou umělé plicní ventilace a intrakraniálním krvácením na podkladě trombocytopenie. Při vyšetřování z důvodu febrilní neutropenie byl objeven útvar nasedající na mitrální chlopeň.

Transezofageální echokardiografie (TTE) ukázala mobilní útvar o velikosti 2 × 2,5 cm připojený k přednímu cípu mitrální chlopně. Pomocí trojrozměrné transezofageální echokardiografie (3D-TEE) byl vizualizován jeho multilobulární tvar. Pacientka byla indikovaná k operaci.

Při operaci byl útvar kompletně excidován spolu s částí chlopně a byla provedena náhrada. Peroperační histologické vyšetření prokázalo mykotické struktury v útvaru, a proto byla okamžitě započata antimykotická léčba. Kultivační vyšetření ukázalo na přítomnost plísně Aspergillus sp. Pacientka byla po operaci extubována, ale přetrvávala u ní porucha vědomí.

14 dní po operaci se porucha vědomí prohloubila a bylo provedeno CT mozku, které prokázalo četná intracerebrální krvácení z mykotických aneuryzmat a edém mozku. Stav byl zhodnocen jako nekurabilní a pacientce byla poskytnuta už jen paliativní léčba.

Obtížná diagnostika, nepříznivá prognóza

Mykotická endokarditida představuje pouze 2–4 % případů infekční endokarditidy a nejčastěji ji způsobují zástupci rodu Candida (24–46 %), méně často Aspergillus sp. (25 %). Její diagnostika je velmi obtížná. Ačkoliv je u kandidových endokarditid více než 90 % hemokultur pozitivních, u aspergilových je pozitivita vzácná a diagnostika je často možná pouze histologickým vyšetřením excidovaných tkání. Vzhledem k vysoké mortalitě se často pozná až při pitvě.

Ze studií na toto téma vyplývá, že při aspergilové endokarditidě má pouze 57 % pacientů horečku, zato však 53–83 % nemocných embolizuje. Emboly nejčastěji směřují do mozku, ledvin a končetin. Vegetace jsou nezřídka objemné a postihují zejména mitrální (49 %) a aortální (45 %) chlopeň. Hemokultury jsou u aspergilových endokarditid v 96 % negativní. V jejich detekci pomáhá průkaz galaktomannanového antigenu.

Echokardiografický nález bývá při transezofageálním vyšetření poměrně často falešně negativní, což diagnostiku dále znesnadňuje. Odstranění vegetace je nutné a doporučuje se dlouhodobá antimykotická léčba. Prognóza quoad vitam je nepříznivá, mortalita kolísá mezi 30 a 100 %.

(pez)

Zdroj: Fujii S., Tugaleva E., Chu M. W. A., Bainbridge D. A curious case of blood-culture-negative infective endocarditis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2018 Feb; 32 (1): e3−e5, doi: 10.1053/j.jvca.2017.04.031.

Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se