Plicní embolie: lze stanovit diagnózu efektivně?

V listopadu 2015 vyšlo souhrnné doporučení Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians, jak pracovat s možnou diagnózou PE. Tento dokument obsahuje mimo jiné šest „nejlepších praktických rad“, jež by měly lékařům čelícím pacientům s možnou PE pomoci k vhodnému rozhodnutí, jakého postupu je třeba použít k dosažení co nejlepšího diagnostického výsledku.

Rada číslo 1: Lékař by měl v diferenciální diagnostice vždy začít s validovaným prediktivním nástrojem (například Wellsovo skóre či Geneva skóre), jež mu pomůže odhadnout pravděpodobnost diagnózy PE u daného pacienta. Nejčastějším závěrem je riziko PE mírné, středně vysoké či vysoké.

Rada číslo 2: V případě nízkého rizika PE a u pacientů, kteří splnili kritéria, jež PE vylučují (tzv. PERC-negativní), by lékař neměl stanovovat hodnoty D-dimerů či indikovat zobrazovací studie. V tomto případě lze PE jako příčinu stavu vyloučit. Pokud pacient nesplňuje všechna kritéria vylučující PE, může být stanovení D-dimerů výhodné.

Rada číslo 3: D-dimery testované vysoce senzitivní metodou (ELISA) by měly být stanovené jako první test: 1. u pacientů s nízkou pravděpodobností PE, kteří však plně nesplňují kritéria vylučující PE; 2. u pacientů se středně vysokým rizikem PE. Pokud se hodnoty D-dimerů pohybují v normálním rozmezí, další diagnostické kroky (tedy zobrazovací metody) by již neměly proběhnout. D-dimery by neměly být stanovovány jako první test u pacientů s vysokou pravděpodobností PE.

Rada číslo 4: Lékař by měl vždy používat věku přizpůsobený limit D-dimerů, jež jsou ještě považovány za normální, u pacientů starších 50 let (orientačně se horní limit normálu stanovuje jako věk × 10 ng/ml spíše než arbitrární hodnota 500 ng/ml).

Rada číslo 5: Lékař by neměl indikovat zobrazovací vyšetření u pacientů s hodnotou D-dimerů nižší než doporučený cut-off uvedený v bodě 4.

Rada číslo 6: Lékař by měl vždy indikovat CTPA (plicní CT angiografii): 1. u pacientů s vysokou pravděpodobností PE; 2. u pacientů se zvýšenými D-dimery. V případě kontraindikace CTPA je na místě ventilačně-perfuzní sken.

Současně autoři doporučují provést před CTPA dopplerovský ultrazvuk dolních končetin u nemocných se symptomy možné hluboké trombózy dolních končetin nebo u těhotných žen v prvním trimestru.

(eza)

Zdroj: Raja A. S., Greenberg J. O., Qaseem A. et al. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015; 163: 701−711.