Telemedicína a monitorování srdečního rytmu

Úvod

Pokud hovoříme o telemedicíně, je třeba nejprve vysvětlit základní pojmy. Telemedicína spadá pod „deštník“ tzv. telehealth, tedy systém poskytování péče a služeb na dálku pomocí telekomunikačních technologií. Zahrnuje řadu služeb vzdálené zdravotní péče, jako je vzdálené monitorování pacientů (krevní tlak, srdeční rytmus, glykémie atd.), zasílání receptů a další. Telemedicína se zaměřuje na služby klinické zdravotní péče na dálku. Je zvláště užitečná pro pacienty s chronickým onemocněním a zpravidla probíhá formou konzultací pacienta se specialisty pomocí videohovorů (telekonzultace). Do telehealth dále patří mHealth, eHealth, digital health či vzdálené monitorování (remote monitoring: implantabilní zařízení, monitorování TK, bioimpedance apod.).

Cílem telemedicíny je tedy snížení nutnosti návštěv v ambulanci lékaře, a tím výrazné zvýšení komfortu pro pacienta, dále pak časné odhalení hrozící dekompenzace, aniž pacient tuto změnu zaznamená, a díky tomu pak časná intervence, která zabrání nutnosti hospitalizace. Nezanedbatelný je také vliv na snížení nákladů na zdravotní péči. Využívání telemedicíny podle zdrojů z USA významným způsobem zredukovalo návštěvy pacientů na odděleních emergency a zároveň umožnilo rozšířit poskytování některých služeb do méně přístupných oblastí, a to až o 20 %.

Telemedicínu katapultovala do popředí zájmu poskytovatelů zdravotní péče i plátců pandemie COVID-19. Její historie se však píše mnohem déle. První zmínka je již z roku 1879, kdy článek v časopisu Lancet zmiňuje možnost využití telefonické konzultace mezi lékařem a pacientem. Holterovské monitorování srdečního rytmu známe od roku 1949. Počátky monitorování fyziologických funkcí na dálku můžeme datovat do období 50. a 60. let 20. století, kdy NASA v rámci programu Apollo zadala úkol k vytvoření takového systému. Tento systém vytvořil fyzik českého původu dr. Bohuslav Šrámek, který pomocí hrudní elektrické bioimpedance dokázal u astronautů monitorovat 15 různých parametrů, jež byly na dálku přenášeny do řídicího centra v Houstonu. Díky rozvoji internetu jsme potom začali být schopni sledovat data na dálku prostřednictvím implantabilních záznamníků (první se datují do 90. let 20. století). K monitorování využíváme rovněž kardiostimulátory (KS) a implantabilní kardiovertery-defibrilátory (ICD). Díky technologickým možnostem, které dnešní doba poskytuje, dochází k vývoji dalších zařízení.

Které druhy zařízení monitorujících srdeční rytmus můžeme využít?

Tento text si neklade za cíl kompletně popsat všechna zařízení, jež lze využít v rámci telemedicíny. Zaměřím se na zařízení pro dlouhodobé monitorování srdečního rytmu, a to především v souvislosti s proběhlou ischemickou cévní mozkovou příhodou (iCMP), jejíž příčina není při přijetí k hospitalizaci zřejmá (tzv. kryptogenní iCMP). Jednou z nejčastějších příčin je kardioembolizační etiologie při fibrilaci síní (FiS).

V současné době máme k dispozici různá zařízení. Volba mezi jednotlivými druhy pro monitorování je založena na četnosti hledaných epizod a dále na přítomnosti či nepřítomnosti symptomů. U pacientů starších 75 let by měl být podle současných doporučení zvážen systematický screening FiS, pacientů starších 65 let pak příležitostný screening. Senzitivita moderních záznamníků EKG (včetně elektronických nositelných zařízení) dosahuje 90–100 %, specificita 76–100 %.

1. Externí epizodní smyčkové záznamníky s možností kontinuálního EKG záznamu (ELR)

Záznam se provádí buď prostřednictvím kabelu a klasických monitorovacích elektrod, nebo pomocí speciálních vodivých elektrod bez nutnosti kabelu. Podle typu záznamníku je možná registrace 1–3 svodů. Záznamník je vhodný jak pro symptomatické, tak i pro asymptomatické pacienty. Doba monitorování se pohybuje od 7 do 21 dní. Pokud je k ELR k dispozici telefon, lze přenášet epizody on-line do vyhodnocovacího centra; pokud telefon k dispozici není, probíhá hodnocení off-line po vrácení přístroje pacientem.

2. Externí epizodní přikládací záznamník s detekcí poruchy rytmu aktivovaná pacientem (EKG karta)

Jedná se o malý přístroj vybavený vestavěnými EKG elektrodami, tlačítkem pro nahrávání (aktivaci) a eventuálně tlačítkem pro odeslání záznamu. Pacient nosí kartu u sebe a při výskytu obtíží pořídí záznam, který se buď manuálně, či automaticky odesílá do diagnostického centra, případně do vlastního mobilního telefonu. Tento typ zařízení je možné používat dlouhodobě (týdny až měsíce), respektive do okamžiku záchytu arytmie. Přístroj je určen pouze pro symptomatické pacienty, nelze ho v žádné případě používat pro diagnostiku synkopy.  

3. Implantabilní smyčkové záznamníky (ILR)

Jedná se o podkožní monitorovací zařízení používaná k nepřetržitému monitorování srdečního rytmu až po dobu 4 let. ILR mají přibližně velikost flash disku a jsou implantovány na levou stranu hrudníku do oblasti 4. mezižebří. ILR umožňuje zaznamenávat EKG epizody jak automaticky podle nastavených kritérií, tak manuálně. Data jsou odesílána do diagnostického centra do cloudového datového úložiště, automaticky tříděna a podle závažnosti (princip semaforu) jsou informace o události zasílány ošetřujícímu lékaři, který pak může na jejich základě řídit další proces diagnostiky a terapie. ILR jsou určeny jak pro asymptomatické, tak i pro symptomatické pacienty. Jejich výhodou je možnost provádět MRI vyšetření i terapeutické výkony (magnetoterapie, elektroterapie). V současné době jsou na trhu ILR od všech výrobců kardiostimulátorů a defibrilátorů (Reveal LINQ II, Medtronic – Biomonitor, Biotronik – LUX-DX, Boston Scientific).

4. Smartwatch (elektronická nositelná zařízení – wereables)

Na českém trhu jsou nyní k dispozici některé modely (Apple, Samsung ad.), jejichž funkce obsahují certifikované snímání EKG. Záznam se pak přenáší pomocí bluetooth do mobilního telefonu pacienta, eventuálně přímo ošetřujícímu lékaři. Výhodou těchto zařízení je, že je má pacient trvale při sobě. Ideální jsou samozřejmě pro symptomatické pacienty, i když v poslední době již přicházejí na trh zařízení s funkcí alarmu při záchytu arytmie i pro asymptomatické pacienty.

5. Kardiostimulátory a implantabilní kardiovertery-defibrilátory (ICD)

Tato zařízení slouží k dlouhodobému, respektive trvalému monitorování všech epizod, které se u pacienta objeví. Údaje je buď možné načíst při kontrole přístroje, nebo jsou automaticky přenášeny do diagnostického centra podobně jako u ILR. Výhodou je prakticky 100% záchytnost jakékoliv epizody arytmie, především FiS.

CAVE: Pro diagnostiku paroxysmální FiS je nevhodný a nevýtěžný tzv. 24–48hodinový Holter.