Tranzitorní mozková příhoda z pohledu internisty, kardiologa a lékaře urgentního příjmu

Úvod

Tranzitorní ischemickou ataku (TIA) definují dočasné fokální neurologické příznaky způsobené cerebrální, retinální či spinální ischémií bez průkazu infarktu. Symptomatologie TIA je stejná jako u cévní mozkové příhody (CMP), přičemž příhoda trvá většinou méně než 1 hodinu a k úplné úpravě dojde obvykle do 24 hodin.  

TIA je kardiology a internisty považována za kritický prekurzor potenciální CMP (cca u 20 % pacientů s ischemickou CMP předcházela TIA), který vyžaduje okamžité a komplexní vyhodnocení a léčbu ke zmírnění rizika budoucích cerebrovaskulárních příhod. Bez příslušné intervence 1 pacient z 10 dospěje k CMP do 1 týdne, proto je nutná vysoká emergentnost vyšetření a terapie – kontrola pacienta musí být provedena do 24 hodin.

Podle literárních údajů je prognóza pacientů bez intervence nepříznivá. Obecně závisí na závažnosti a příčně onemocnění. Krátkodobé riziko CMP či jiných vaskulárních příhod je vysoké (přibližně u 3–10 % pacientů s TIA dojde k rozvoji CMP do 2 dnů, u 9–17 % do 90 dnů). TIA předchází cca 12 % všech CMP. TIA také významně zvyšuje roční riziko všech kardiovaskulárních příhod. Podle jedné ze studií dosahuje roční mortalita po prodělání TIA až 12 %.

Iniciální vyšetření

Většina pacientů s neurologickou symptomatologií je prezentována na oddělení urgentního příjmu (UP), neurologické, eventuálně interní ambulanci (v zařízeních, kde není UP). Jsou buď přivezeni ZZS (zde je postupováno podle iktového protokolu) nebo rodinou či spolupracovníky, a to bez doporučení praktického lékaře či ambulantního specialisty nebo i na jeho základě. Pacient s neurologickou symptomatologií má vždy vysokou prioritu, podle triáže patří do skupiny 2, a má mu tedy být věnována okamžitá péče.

U každého nemocného s TIA je třeba velmi pečlivě odebrat anamnézu (buď od pacienta, pokud je toho schopen, nebo od blízkých). Anamnéza by se měla zaměřit na začátek obtíží, jejich trvání, zda již v minulosti podobné obtíže měl, na identifikaci dalších komorbidit, především hypertenzi, srdeční vady, jiné onemocnění srdce, léčení arytmie, dyslipidémii a diabetes mellitus. Rovněž by nás měly zajímat další rizikové faktory, jakými jsou například věk, kouření či výskyt onemocnění v rodině. Velmi důležitá je léková anamnéza, kdy nás samozřejmě zajímají léky, které pacient užívá, jejich dávky a poslední čas podání (velmi důležité u nemocných užívajících antikoagulační látky – antagonisty vitaminu K /VKA/ či přímá perorální antikoagulancia /DOACs/).

Následovat musí pečlivé fyzikální vyšetření včetně orientačního neurologického vyšetření. Vzhledem k interdisciplinární povaze onemocnění je nutné ihned přizvat neurologa (na UP by měl být součástí týmu), pokud není v rámci transportu ZZS postupováno podle iktového protokolu. Neurolog většinou indikuje CT vyšetření mozku. Dále u pacienta provedeme EKG vyšetření k diagnostice přítomnosti arytmie či jiného patologického nálezu (například známky hypertrofie levé komory /LK/). Je rovněž nezbytné odebrat biologický materiál pro základní hematologické a biochemické vyšetření.

Skóre rizikovosti

Na základě dostupných údajů musejí lékař UP, neurolog, eventuálně internista či kardiolog společně rozhodnout o dalším postupu a dispozici pacienta, tedy zda bude vyšetřen za hospitalizace, nebo ambulantně (podmínkou je, že kontrolní neurologické vyšetření musí být dostupné do 24 hodin od příhody), a zda bude přijat na standardní neurologické oddělení či na JIP neurologického, eventuálně interního oddělení (pokud JIP na neurologickém oddělení není k dispozici). Jako vodítko mohou posloužit různé skórovací systémy, vždy je však nutné v vzít v úvahu všechny okolnosti a rizikové faktory.

Nejčastěji se na UP používá skórovací systém ABCD², který posuzuje věk (< 60 let, ≥ 60 let), hodnotu TK při vstupním vyšetření (sTK < 140 mmHg a dTK < 90 mmHg nebo sTK ≥ 140 mmHg nebo dTK ≥ 90 mmHg), klinické příznaky (přítomnost unilaterální slabosti, porucha řeči, unilaterální porucha hybnosti), trvání příznaků (< 10 min, 15–59 min, ≥ 60 min) a přítomnost diabetu. Na základě vyhodnocení zjistíme rizikovost daného pacienta. Například při skóre 4 je ve středním riziku, kdy pravděpodobnost vzniku CMP během následujících 48 hodin činí 4,2 %, během 7 dnů 5,9 % a během 90 dnů 9,8 %.

Tab. 1  Skórovací systém ABCD²

Podrobnější je Canadian TIA system, který již hodnotí 13 parametrů, včetně výsledku některých laboratorních a zobrazovacích metod.

Monitorování a péče během prvních 24 hodin

Pacient s TIA vyžaduje urgentní vyšetření do 24 hodin. Dispozice pacienta závisí na místních zdrojích, zhodnocení rizika, klinické závažnosti stavu a možnosti následného vyšetření.

V ambulantním režimu může být vyšetřován pacient s TIA, pokud je skóre ABCD² < 3, tedy má nízké riziko, nejsou přítomné žádné významné komorbidity či rizikové faktory a je zajištěna následná kontrola neurologem do 24 hodin.

Naopak hospitalizace je doporučena pro pacienty s vysokým rizikem, tedy abnormálním CT obrazem mozku, suspektní kardioembolizační etiologií: přítomnost či podezření na fibrilaci síní, kardiomyopatii či valvulopatii, střední až těžká (> 50%) intrakraniální či extrakraniální symptomatická stenóza, předchozí CMP či TIA, crescendo TIA (narůstající frekvence, opakované příhody, a to již během pobytu na UP, trvání symptomatologie > 1 hod). Je také nutné vzít v úvahu další faktory, jako jsou vrozené poruchy koagulace, vaskulitidy, sociální faktory apod.

U pacientů, kde příčina TIA není zjevná, ale je zde podezření na kardioembolizační etiologii, je jistě vhodné monitorovat je na lůžku JIP, optimálně při neurologickém oddělení. Zde je v případě progrese TIA do CMP možné bez dalšího prodlení zahájit systémovou trombolytickou terapii, monitorovat vitální funkce a načasovat další diagnostický a terapeutický postup.

Role internistů a kardiologů v managementu péče

Úloha všeobecných internistů a kardiologů je v diagnostice a terapii TIA zcela nezastupitelná. Zaměřují se na identifikaci možných příčin, tedy na diagnostiku a jejich terapii, a to včetně intervence stran rizikových faktorů. Velmi úzce tedy spolupracují jak s neurologem, tak eventuálně intervenčním radiologem, cévním chirurgem či neurochirurgem.

Nejčastější příčiny TIA, respektive CMP jsou následující:

• Kardioembolické (přibližně 34 % všech příhod): srdeční arytmie (fibrilace či flutter síní), chlopenní vady, mechanické náhrady chlopní, intrakardiální trombus, foramen ovale patens, dilatační kardiomyopatie, snížená funkce LK (např. při akutním infarktu myokardu), infekční endokarditida.
• Aterosklerotické postižení velkých tepen (9–13 % případů).
• Okluze malých tepen/nemoc malých tepen (lakunární, 10–18 % případů): lakunární postižení je nejčastěji důsledkem špatné či nedostatečné terapie hypertenze, diabetu nebo dyslipidémie.
• Ostatní příčiny (3–6 % případů): disekce vertebrální nebo karotické tepny, vaskulitida, hyperkoagulační stavy (např. i COVID-19), užívání návykových látek (kokain, amfetamin apod.).

Je nutné si uvědomit, že u 25–50 % případů se nám příčinu TIA/CMP nepodaří identifikovat. V souvislosti s TIA/CMP je také nutné vzít v úvahu rizikové faktory, jako jsou věk, pohlaví, dědičnost, hypertenze, dyslipidémie, diabetes mellitus, abúzus alkoholu, kouření, fyzická neaktivita, špatné výživové návyky, obezita nebo naopak významná porucha příjmu potravy (anorexia nervosa), syndrom obstrukční spánkové apnoe ad.

Internisté a kardiologové v diagnostice možných příčin využívají pestrou paletu vyšetřovacích metod. Základem je samozřejmě EKG. Zejména u kryptogenních TIA/CMP se zaměřují na diagnostiku arytmií především fibrilace či flutteru síní. K tomu slouží monitorování EKG na lůžku, dále pak metody dlouhodobého monitorování srdečního rytmu (epizodní záznamníky, implantabilní kličkové záznamníky, nositelná elektronická zařízení). Pro diagnostiku dalších kardiopatií používají především transthorakální, eventuálně transezofageální echokardiografii, jež mohou pomoci diagnostikovat srdeční vady, dilatační kardiomyopatii, defekt síňového či komorového septa, infekční endokarditidu, intrakardiální trombus, poruchy kinetiky atd. Jako další se využívají metody nukleární medicíny a magnetická rezonance (MRI) srdce (hypertrofická kardiomyopatie). Zaměřujeme se také na diagnostiku vzácnějších onemocnění srdce (sarkoidóza, amyloidóza, genetické vady apod.).

Nedílnou součástí práce internisty a kardiologa je vedení terapie příčiny, která vedla ke vzniku TIA/CMP. Terapeutické intervence zahrnují následující modality:

• Antikoagulační terapie (VKA, DOACs, nízkomolekulární hepariny /LMWH/): fibrilace síní, flutter síní, chlopenní vady, intrakardiální trombóza.
• Protidestičková terapie (ASA, klopidogrel): sekundární prevence aterotrombotických příhod.
• Management fibrilace či flutteru síní: kontrola srdečního rytmu, kontrola frekvence, pokud není možná restituce sinusového rytmu, elektrická kardioverze; součástí je rovněž intervenční řešení pomocí izolace plicních žil.
• Antihypertenzní terapie: již na UP, pokud je přítomná dekorigovaná hypertenze ve smyslu hypertenzní krize emergentního typu; v další fázi nastavení antihypertenzní terapie k dosažení optimálních hodnot.
• Uzávěr ouška levé síně: pokud je antikoagulační terapie kontraindikovaná (vysoké riziko krvácení).
• Uzávěr defektu síňového či komorového septa: foramen ovale patens s intervenčním zavedením okluderu.
• Řešení chlopenních vad: indikace k chirurgické náhradě chlopně, k valvuloplastice, TAVI apod.
• Terapie dalších onemocnění – např. syndromu spánkové apnoe.

Podrobnosti o farmakoterapii jsou již nad rámec tohoto sdělení.

Další důležitá úloha internistů a kardiologů spočívá v zahájení sekundárně preventivních opatření, což zahrnuje zákaz kouření, úpravu životního stylu, redukci hmotnosti, optimalizaci terapie diabetu, terapii dyslipidémie k dosažení optimálních hodnot LDL cholesterolu a řešení dalších rizikových faktorů (hyperkoagulační stavy, vaskulitidy apod.). Cílem sekundární prevence je maximálně snížit riziko opakování TIA či progrese do CMP.