KOMERČNÍ SDĚLENÍ
Podtlaková terapie se v kardiochirurgii využívá k urychlení hojení ran po sternotomii, která do velké míry tento obor definuje. Dříve byli pacienti s dehiscentní sternotomickou ránou často hospitalizováni i celý rok, což pro ně bylo velmi náročné. Cílem proto musí být dostat pacienta domů, protože „rok v nemocnici je prostě strašný“.
Dobu hospitalizace se podařilo výrazně zkrátit díky systému Vivano. Pacienti, kteří jsou léčeni touto metodou, se mohou rychleji vrátit do domácího prostředí, což má pozitivní vliv na jejich psychickou pohodu a fyzickou aktivitu. Domácí prostředí zajišťuje lepší výživu a celkový komfort, což významně přispívá k rychlejšímu zotavení.
Tento úvod nás vede k dalšímu důležitému tématu – rizikovým faktorům a příčinám dehiscence ran, které je třeba důkladně analyzovat a pochopit, aby bylo možné podtlakovou terapii co nejefektivněji využívat.
Mezi hlavní rizikové faktory, které přispívají k dehiscenci ran po sternotomie, patří věk, obezita, podvýživa, diabetes, přidružená onemocnění a kouření. Téměř 95 % našich pacientů mívá některý z nich. Přestože jsou však velmi časté, nelze říci, že u všech osob s těmito rizikovými faktory dojde k dehiscenci rány.
Abychom lépe porozuměli příčinám dehiscence, provedli jsme vlastní pozorování a identifikovali další potenciální rizikové činitele specifické pro pacienty s dehiscentními ranami. Zjistili jsme, že klíčovou roli mohou hrát nestabilita sterna, primární a sekundární infekce a nedostatečné prokrvení tkání v oblasti rány, což je častý problém způsobený odběrem mamární tepny během operace. Tuto tepnu odebíráme pro bypass na srdce, což snižuje prokrvení okolní tkáně.
Dalšími důležitými faktory jsou délka operace, větší množství odpadu do drénů, zvýšená bolestivost a urputný kašel, který významně zatěžuje operovanou oblast. Kašel jako takový sice až tak velký problém není, ale pokud je urputný, může výrazně narušit hojení rány.
Klíčová je rovněž spolupráce pacientů při léčbě – pokud není dostatečná, může to významně přispět k dehiscenci ran. Pod nespoluprací se rozumí nedodržování lékařských pokynů, jako je omezení fyzické námahy, správná péče o ránu a dodržování hygienických zásad. Pacienti, kteří nedodržují doporučení, jsou potom vystaveni vyššímu riziku komplikací.
Uvedená pozorování vedla k formulaci hypotéz, které jsme následně ověřili v praxi. Bylo zjištěno, že pacienti s dehiscentními ranami často vykazují kombinaci uvedených faktorů, což potvrzuje jejich vliv na hojení. Tyto poznatky byly zásadní pro zlepšení preventivních opatření a optimalizaci léčebných postupů.
Tyto hypotézy a pozorování se odrazily i v následujících kazuistikách, kde byly jednotlivé případy pacientů analyzovány a dokumentovány s ohledem na identifikované rizikové faktory, průběh léčby a použití systému Vivano.
Kazuistiky pacientů s dehiscentními ranami z našeho pracoviště ilustrují úspěšné využití podtlakové terapie a reflektují rizikové faktory popsané v předchozí části článku.
66letý muž podstoupil dvojnásobný bypass (CABG). Mezi rizikové faktory patřily diabetes, délka operace 190 minut, kašel a bolest. Pacient neměl prosak ani odpady do drénů. Díky systému Vivano se podařilo výrazně zkrátit dobu hospitalizace z několika měsíců na několik týdnů – ta trvala od 22. dubna do 29. července. Finální hojení bylo dokončeno pomocí vlhkého hojení ran.
61letá žena rovněž podstoupila dvojnásobný bypass (CABG). Mezi rizikové faktory patřily diabetes, délka operace 250 minut, odpady do drénů, kašel a bolest. Pacientka neměla prosak ani použitou mamární tepnu. Podtlaková terapie Vivano zlepšila stav rány a zkrátila dobu hospitalizace. Žena byla hospitalizována od 9. října do 13. března.
65letá žena podstoupila trojnásobný bypass (CABG). Rizikovými fakory byly diabetes, délka operace 290 minut, odpady do drénů, kašel a bolest. Pacientka neměla prosak. Kvůli strachu z podtlakové terapie byla hospitalizována dlouhou dobu. Nakonec však díky kombinaci systému Vivano a plastické chirurgie došlo k výraznému zlepšení stavu. Hospitalizace trvala od 27. července do 24. ledna následujícího roku (viz obr. 1 a 2).
Obr. 1 Dehiscence operační rány
Obr. 2 Fotografie v den propuštění do domácího ošetření (24. 1. 2024)
62letá žena podstoupila čtyřnásobný bypass (CABG). Rizikové faktory zahrnovaly diabetes, délku operace 230 minut a kašel. Pacientka neměla prosak ani odpady do drénů. Díky podtlakovému systému Vivano se podařilo dosáhnout výrazného zlepšení. Hospitalizace trvala od 12. června do 16. září. K finálnímu hojení byla následně použita vlhká terapie ran.
Dalším významným rizikovým faktorem specifickým pro ženy, který původně nebyl ve výčtu zmíněn, může být mohutné poprsí. Ženy mají často problém s dehiscencí právě kvůli velkým prsům – důsledkem je zvýšený tlak na ránu, což komplikuje proces hojení. Proto je nutné věnovat těmto pacientkám zvýšenou pozornost a přizpůsobit léčebný postup jejich specifickým potřebám.
Identifikace těchto rizikových faktorů podtrhuje důležitost preventivních opatření. Podtlaková terapie (NPWT) se ukazuje jako efektivní nástroj, který může snížit riziko dehiscence ran a předcházet těmto komplikacím ještě před jejich vznikem.
Jedním z přínosů podtlakové terapie je její preventivní využití. Ačkoliv prevence prostřednictvím NPWT není hrazená z veřejného zdravotního pojištění, a znamená tedy finanční zátěž pro samotné pracoviště, její efektivita je prokázána. Preventivní nasazení podtlakové terapie je zásadní pro snížení rizika dehiscence ran a zlepšení výsledků léčby. Díky tomu lze výrazně zkrátit dobu hospitalizace a urychlit finální zhojení.
Finanční úspory jsou rovněž nezanedbatelné, přestože náklady na podtlakovou terapii hradí zdravotnické pracoviště. U pacientů, u nichž byl v rámci prevence použit systém Vivano, nedošlo k dehiscenci sternotomické rány. Podtlaková terapie nejen zkracuje dobu hospitalizace, ale také zlepšuje celkovou kvalitu života nemocných a předchází vážným komplikacím.
Radka Horká
2. chirurgická klinika – klinika kardiovaskulární chirurgie 1. LF UK a VFN v Praze
