Volná fibula v rekonstrukci dolní čelisti, kde jsou její přednosti a kde nevýhody?


Free fibula in the reconstruction of mandibula, what are the pros and cons?

Free fibula in the reconstruction of mandibula, what are the pros and cons?

More than 35 years has passed since the first vascularized fibular transfer. During that period the removal of free fibula has become a very preferable reconstructive procedure in various defects not only in lower extremities but also in face.

In our paper, we present a case report of a patient who lost his mandibula due to a tumor; in such situation, the possibility to transfer the vascularized fibula in a reconstruction of a newly formed defect was an adequate method of choice not only from the cosmetic but also the functional point of view.

Key words:
free fibula, microsurgery, face


Autoři: Tomáš Kempný 1,2;  Břetislav Lipový 2;  Jana Bartošková 2;  Christian Brandtner 3;  Pavel Brychta 2
Působiště autorů: Oddělení plastické chirurgie, Wels klinikum, Wels, Rakousko 1;  Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno 2;  Klinika pro ústní čelistní a obličejovou chirurgii, Paracelsova univerzitní nemocnice, Salzburg, Rakousko 3
Vyšlo v časopise: Hojení ran 7, č. 4: 3-5, 2013
Kategorie: Chirurgické techniky

Souhrn

Od doby prvního přenosu vaskularizované fibuly uplynulo již více než 35 let. Za toto období se odběr volné fibuly stal velmi preferovaným v rekonstrukci rozličných defektů nejen na dolních končetinách, ale i v oblasti obličeje.

V článku prezentujeme kazuistiku pacienta se ztrátou dolní čelisti pro tumor, kde možnost přenosu vaskularizované fibuly v rekonstrukci vzniklého defektu byla nejen kosmeticky, ale i funkčně vhodnou metodou volby.

Klíčová slova:
volná fibula, mikrochirurgie, obličej

Úvod

První přenos vaskularizované fibuly byl proveden v roce 1975 (Taylor et al. 1975). Tehdy Taylor využil volného kostního transferu k řešení defektu v oblasti dolní končetiny. V následujících letech byla snaha zdokonalit tuto techniku a kompozitně odebírat kost i měkké tkáně z jednoho donorského místa. Průkopníci v kompozitní rekonstrukci byli Chen a Yan (Chen et Yan 1983). Teprve v roce 1989 se objevily první literární zmínky o použití vaskularizované fibuly v řešení defektů v oblasti tváře a dolní čelisti. Hlavní investigátor v této oblasti byl Hidalgo (Hidalgo 1989). V dnešní době se již přenos vaskularizované fibuly ať již samostatné nebo s měkkými tkáněmi stal zavedenou metodou v rekonstrukci defektů v oblasti dolní čelisti.

Kazuistika

V kazuistice popisujeme případ muže, u kterého byla pro spinocelulární karcinom provedena v lednu 2000 resekce tumoru části jazyka a spodiny dutiny ústní. Následovaly konkomitantní chemoterapie a radioterapie dolní čelisti a spodiny dutiny ústní. V roce 2001 a 2002 byly provedeny opakované operační revize postiradiačních nekróz a osteomyelitidy dolní čelisti, nicméně bez nálezu recidivy tumoru. V roce 2007 byla pacientovi diagnostikována recidiva tumoru v dutině ústní. Na CT nebyly prokázány blízké ani vzdálené metastázy tumoru. V minulosti byl pacient ozářen již 60 Gy, proto další radioterapie nebyla možná. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem bylo konsenzuálně rozhodnuto a přistoupeno k resekci tumoru spodiny dutiny ústní včetně resekce pravé strany dolní čelisti až do zdravé kosti nepostižené osteomyelitidou a postiradiační nekrózou a současnou rekonstrukcí dolní čelisti volnou fibulou s kožním ostrovem, který současně kryl defekt měkkých tkání v dutině ústní po resekci tumoru (obr. 1, 2).

Kožní ostrov přenášený s volnou fibulou
Obr. 1. Kožní ostrov přenášený s volnou fibulou

Kožní ostrov přenášený současně s volnou fibulou v dutině ústní
Obr. 2. Kožní ostrov přenášený současně s volnou fibulou v dutině ústní


Gray Louis Harold (1905–1965) – britský lékař. Věnoval se převážně účinku záření na biologické systémy. Mimo jiné definoval jednotku dávky záření, která byla později zapsána do mezinárodní soustavy jednotek SI pod jeho jménem Gray – Gy.

(Zdroj informací: archiv redakce)


Fibula byla ošetřena osteosyntézou dvěma AO dlahami (obr. 3). Mikrochirurgicky byly provedeny anastomózy cév laloku (a. + v. peronea) arteriálně end-to-end s a. thyroidea superior vpravo, žilně end-to-side s v. jugularis interna.

RTG snímek horní a dolní čelisti
Obr. 3. RTG snímek horní a dolní čelisti

Adjuvantně byl chirurgický výkon doplněn o další chemoterapii tři týdny po resekci nádoru a uzavření tracheostomie. Za následujících šest měsíců došlo ke spontánnímu zmenšení kožního ostrovu fibuly tak, že bylo možno provést aplikaci osteointegrovaného implantátu do původní levé části dolní čelisti a zároveň provést protetické ošetření protézou nasazenou na dolní čelist a fixovanou na osteointegrovaný implantát. Fotografie pacienta před a po výkonu je znázorněna na obr. č. 4.

Fotografie pacienta před resekcí dolní čelisti a po její náhradě volnou fibulou
Obr. 4. Fotografie pacienta před resekcí dolní čelisti a po její náhradě volnou fibulou

Diskuse

Základní arteriální zásobení vaskularizované fibuly se odvozuje od peroneální tepny, kterou většinou doprovází dvě konkomitantní žíly (Lohan et al. 2008). V závislosti na deficitu a potřebě měkkých tkání, může být s kostí odebrána také kůže a sval (m. soleus). Místo arteriální anastomózy je variabilní – nejčastěji je používána první větev a. carotis externa, a. thyroidea superior s anastomózou end to end eventuelně a. carotis externa přímo s typem anstomózy end to side. Jako žilní odvod je volena většinou retromandibularis nebo jiný přítok v. jugularis interna, nebo je tato žíla využita k anstomóze end to side přímo.

Cílem rekonstrukčního výkonu v oblasti dolní čelisti by mělo být odstranění deficitu, které přináší samotné postižení. Mandibulární vady vedou často k abnormalitám v řeči, poruše žvýkání, příjmu potravy a pochopitelně také ke kosmetické stigmatizaci. Tedy rekonstrukce v této oblasti by měla vést ke zlepšení řeči, k rekonstrukci funkční čelisti, která po kompletizaci denticí umožňuje také adekvátní skus a tedy i příjem potravy. Mezi osteokutánními laloky využívanými v rekonstrukci dolní čelisti (paraskapulární volný lalok, přední lopata kosti kyčelní) má přenos volné fibuly zvláštní postavení.

Hlavní indikace k přenosu volné fibuly jsou sekundární rekonstrukce po traumatickém postižení, infekční onemocnění (osteomyelitis), nádorové onemocnění, či vrozené vývojové vady (Aydin et al. 2004). Je jednoznačně preferován při řešení rozsáhlejších defektů a v případě, kdy je v rekonstrukci potřeba více než 10 centimetrů kosti (Ferri et al. 1997).

Výhodou použití volné fibuly v rekonstrukci defektů dolní čelisti je zejména možnost kompozitní rekonstrukce (kost + měkké tkáně) za použití pouze jednoho dárcovského místa. Délka odebrané kosti může být až 25–30 cm. Krevní zásobení fibuly je intraoseální a segmentální, což umožňuje provedení osteotomie a následnou remodelaci tvaru dle potřeb defektu. Obě místa – donorské i recipientní jsou dostatečně daleko, což umožňuje simultánní práci dvou týmů. Výsledkem je výrazné zkrácení operačního času.

Rekonstrukce pomocí vaskularizované fibuly má také řadu limitací a z toho vyplývajících kontraindikací. Mezi nejdůležitější problém patří přítomnost periferního cévního onemocnění (ischemická choroba dolních končetin) a poté i dominantní cévní zásobení bérce přes a. peronea (a. peronea magna). Proto je nutno předoperačně provést angiografii nebo CT angiografii. Kosmetický efekt v oblasti bérce po odběru také není nezanedbatelný, zvláště pokud se odebírá širší kožní část laloku v distální části, kterou je nutno posléze krýt dermoepidermálním štěpem. U cca 10 % pacientů poté dochází ke vzniku flekční kontraktury palce eventuelně druhého prstce na základě zjizvení svalové části m. flexor hallucis longus eventuelně m. flexor digitorum longus, které se na fibulu upínají a které je nutno při výkonu od fibuly oddělit.

Obecně se dá říci, že dlouhodobé výsledky (kosmetické, funkční) při použití vaskularizované fibuly jsou poměrně dobré. Hidalgo, jeden ze zakladatelů této techniky v rekonstrukci defektu dolní čelisti, se zaměřil také na dlouhodobé výsledky svých pacientů (Hidalgo et Pusic 2002). Celkem v průběhu 90. let minulého století operoval 82 pacientů. U těchto pacientů bylo sledováno několik parametrů (estetický efekt, funkční výsledek, kostní resorpce štěpu a morbidita dárcovského místa). Excelentního výsledku bylo dosaženo u 55 % pacientů, 20 % pacientů bylo s dobrým a 25 % pacientů s horším výsledkem.

Závěr

Použití vaskularizované fibuly představuje velmi náročnou, ale zároveň výhodnou mikrochirurgickou techniku v rekonstrukci a krytí defektu v oblasti dolní čelisti. Základem je kvalitní předoperační screening, zaměřený zejména na kvalitu cév dolní čelisti. Morbidita odběrového místa je v případě této techniky přijatelná.

MUDr. Břetislav Lipový

Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie

Fakultní nemocnice Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: blipovy@fnbrno.cz


Zdroje

Aydin, A., Emekli, U., Erer, M., Hafiz, G. Fibula free flap for mandible reconstruction. Kulak Burun Gogaz Ihtis Derg 13, 3–4: 62–66, 2004.

Ferri, J., Piot, B., Ruhin, B., Mercier, J. Advantages and limitations of the fibula free flap in mandibular reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 55, 5: 440–448, 1997.

Hidalgo, D. A. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg 84, 1: 71–79, 1989.

Hidalgo, D. A., Pusic, A. L. Free flap mandibular reconstruction: A 10-year follow- up study. Plast Reconstr Surg 110, 2: 438–449, 2002.

Chen, Z. W., Yan, W. The study and clinical application of the osteocutaneous flap of fibula. Microsurgery 4, 1: 11–16, 1983.

Lohan, D. G., Tomasian, A., Krishnam, M. et al. MR angiography of lower extremities at 3 T: presurgical planning of fibular free flap transfer for facial reconstruction. AJR Am J Roentgenol 190, 3: 770–776, 2008.

Taylor, G. I., Miller, G. D., Ham, F. J. The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular techniques. Plast Reconstr Surg 55, 5: 533–544, 1975.

Štítky
Chirurgie všeobecná Sestra Domácí péče
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se