Navzdory medicínskému výzkumu, technologickým inovacím a doporučeným postupům založeným na důkazech zůstává část chronických ran nezhojitelná. Týká se to zejména ulcerací diabetické nohy, bércových vředů, nekrotizujících vaskulitid, proleženin a rozpadajících se nádorů v terminálních stadiích. Na kongresu Diabetic Foot v Haagu v roce 2023 bylo konstatováno, že po letech poklesu došlo opět k nárůstu amputací. Mezi hlavní příčiny patří nerevaskularizovatelná ischémie, infekce rezistentní vůči antibiotikům (ATB), fragmentovaná a opožděná péče o ulcerace, narůstající počet diabetiků a stávající kritéria pro diagnostiku diabetu mellitu 2. typu (DM2).
Bylo prokázáno, že mikroangiopatie se až v 90 % případů rozvíjí již v prediabetickém stadiu, přičemž promarnění začátku léčbu vede k dřívějšímu rozvoji komplikací. Často se jedná o polymorbidního diabetika s nerevaskularizovatelnou a necitlivou končetinou, u něhož dochází k poranění například nevhodnou obuví (v 80 % případů), nešetrnou péčí nebo zákrokem. Infekce a ischémie se vzájemně potencují a zvyšují riziko sepse a amputace, která je zatížena vysokým rizikem mortality. Amputace nad kolenem pak zásadně ovlivňuje kvalitu života pacienta i jeho rodiny.
Zatímco v Německu existuje již přes 5 tisíc center poskytujících oxygenoterapii a ozonoterapii, v Česku tato metoda zatím není běžně dostupná, přestože dokáže zabránit mnoha amputacím, zejména vysokým. Ty by však měly být prováděny spíše výjimečně.
Klíčovým faktorem úspěšného zhojení rány je udržet končetinu prokrvenou. Odhaduje se, že pacient s těžkou neuropatií a závažnou ischémií potřebuje zvýšit prokrvení v oblasti rány až 10–20násobně, aby mohlo dojít ke zhojení. Pokud nohu necítí, nemusí si všimnout poranění, což může vést k rychlé progresi ulcerace a následné amputaci.
Praxe i množství publikací potvrzují, že dezinfekce nehojící se rány lokální aplikací směsi O2/O3 výrazně zlepšuje hojení a je vhodné ji zařadit do podpůrné léčby. Obohacení kyslíku o 0,2–0,5 % ozonu zvyšuje efektivitu terapie infikovaných ran, podporuje prokrvení a napomáhá odstranění zápachu, který často vede k sociální izolaci pacientů. Směs O2/O3 dodává buňkám energii, má silné antimikrobiální účinky a imunomodulační i protinádorové vlastnosti.
Využití ozonu v terapii sahá hlouběji do minulosti, avšak dnes je metoda považována za vědecky podloženou a komplementární k běžným postupům používaným při hojení ran. Doporučení pro terapii ozonem vydává každých 5 let Mezinárodní asociace pro ozonoterapii na základě aktuálních poznatků. V roce 2020 bylo v databázi MedLine přes 3 tisíce publikací o léčbě ozonem, včetně 250 klinických studií, z nichž 169 bylo randomizovaných.
Podle Madridské deklarace z roku 2020 je ozonoterapie indikovaná zejména pro léčbu diabetické nohy (úroveň důkazů 1A). V dané indikaci urychluje hojení ulcerací, zajišťuje revaskularizaci v případech kritické ischémie a působí dezinfekčně u infekcí rezistentních vůči ATB (včetně multirezistentních kmenů) a plísní. V rámci komplexní terapie pomáhá snižovat počet a rozsah amputací, zkracuje dobu hojení a šetří náklady na péči.
Podle profesora Michaela Edmondse z King’s College Hospital v Londýně by „nad novou diabetickou ulcerací nemělo zapadnout slunce“. Znamená to, že čas hraje klíčovou roli v zachování zdravé a funkční tkáně. Nový defekt by měl být co nejrychleji odborně ošetřen a vyčištěn, přičemž ozonoterapie zpomaluje rozvoj infekce i progresi rány a poskytuje více času na další opatření.
Výhodou ozonoterapie je možnost její aplikace jak ve zdravotnických, tak v sociálních zařízeních a domácí péči. K dispozici jsou certifikované přístroje, například OzoSmart, který našel uplatnění i ve vojenské medicíně, nebo domácí přístroje jako Ozone-Combo, jejichž výhodou je možnost časté aplikace.
Následující stručné kazuistiky ilustrují přínos ozonoterapie u nehojících se defektů. V některých případech aplikace této metody předešla plánované amputaci.
87letá pacientka s DM2 s 5 let trvajícím defektem na dolní končetině byla opakovaně doporučována k amputaci, kterou odmítala. Na doporučení začala aplikovat ozonoterapii zapůjčeným přístrojem v domově důchodců. Po 3 aplikacích došlo k úlevě, ustoupilo zarudnutí a otok (viz obr. 1).
U dnes 40leté pacientky s DM1 a na imunosupresivní léčbě po transplantaci ledviny byla od roku 2016 popisována nehojící se ulcerace. Domácí aplikace směsi O2/O3 vedla k zásadnímu obratu v léčbě – hojení, jež předtím trvalo roky, se zkrátilo na týdny (viz obr. 2).
Pacient se selháním jater se dostavil do ambulance pro nezhojitelnou ránu po amputaci palce. Odmítl navrhovanou vysokou amputaci a žádal jinou možnost. Zavedena komplexní konzervativní léčba včetně ozonoterapie. Došlo ke zlepšení trofiky, hojení i celkového stavu. Místo amputace se defekt zcela zhojil (viz obr. 3).
22letý pacient, nadějný hokejista, utrpěl mutilující poranění obou dolních končetin při autonehodě. Byla provedena amputace pravé dolní končetiny. U levé dolní končetiny byla pro nehojící se defekt bérce indikována amputace ve stehně. S pomocí moderních a adjuvantních postupů zahrnujících ozonoterapii se defekt zhojil za 3 měsíce. Pacient se vrátil ke sportu a dosahuje mnoha úspěchů včetně paralympijské účasti (viz obr. 4).
MUDr. Emil Záhumenský
angiologická a diabetologická ordinace, podiatrická poradna, Lékařský dům ORMIGA, Zlín
