KRANIOCEREBRÁLNE PORANENIE – KAZUISTIKA


CRANIOCEREBRAL INJURY – CASUISTRY

Statistics of rescued people after head-brain injuries are constantly increasing and therefore we are forced to seek effective therapeutic procedures. Up to 90 % of people after a brain injuries will cure physically within one year, although severe mobility and speech disorders or other associated disease, such as epilepsy, persist. In the described case we focus on a young patient whose chances of survival were minimal and whose brain damage caused changes not only in the areas of motor, cognitive and swallowing but also changes in his perception of touch, smell, taste, sight and change in thermoregulation.

Keywords:

head-brain injuries – speech disorders – per­ception


Autoři: PaedDr. Fábianová Adelaida
Působiště autorů: Adeli Medical Center Piešťany, Adeli s. r. o, Hlboká 45, Piešťany 921 01, Slovenská republika
Vyšlo v časopise: Listy klinické logopedie 2019; 3(2): 45-48
Kategorie: Hlavní téma

Souhrn

Neustále sa zvyšujúce štatistiky zachránených ľudí po úraze hlavy – mozgu nás nútia hľadať účinné terapeutické postupy. Až 90 % ľudí po úraze mozgu sa do jedného roku fyzicky vylieči, i keď môžu pretrvávať ťažké poruchy hybnosti a reči či pridružené ochorenia, ako je napríklad epilepsia. V popisovanej kazuistike sa venujeme mladému pacientovi, ktorého šance na prežitie boli minimálne a u ktorého pri poškodení mozgu nastali zmeny nielen v oblasti motoriky, kognície a prehĺtania, ale i zmeny vo vnímaní hmatom, čuchom, chuťou, zrakom a zmenou termoregulácie.

Klíčová slova:

úrazy hlavy – mozgu – poruchy reči – percepcia


Kraniocerebrálne poranenie

Definícia kraniocerebrálneho poranenia vystihuje jeho podstatu, ktorou je poškodenie mäkkých tkanív a kostí hlavy a mozgu na základe úrazového deja, spôsobené veľkou dynamickou silou pôsobiacou v krátkom čase do 20 ms. (Lippertová-Grünerová, 2009). Poškodené tým pádom sú mäkké lebečné prikrývky (skalp), lebka, mozog, lebečná klenba, spodina a tvárová časť skeletu. Podľa časovej postupnosti primárne môže byť poranenie

difúzne a ložiskové (difúzne – komócia a difúzne axonálne poranenie; ložiskové – kontúzia a lacerácia)

sekundárne (ischemické) vzniknuté pri úraze, s klinickými prejavmi po čase zhoršeným zdravotným stavom, akým je napríklad zvýšený vnútrolebečný tlak (edém).

Mortalita je v takomto prípade vysoká. Štatistiky poukazujú na skutočnosť, že okamžite po úraze zomiera 34–50 %, v prvých 24 hodinách po úraze 21 % (Pokorný, 2010). Tí, ktorí prežijú, majú rôznu mieru poškodenia CNS. Medzi základné príznaky patrí:

centrálna paréza spojená so spasticitou,

poruchy mozgových nervov,

extrapyramidové poruchy,

poruchy mozočkových funkcí,

poruchy fatické, psychické a kognitivne.

Poškodenie somatického systému sa odzrkadľuje na

vegetativnej funkcii – srdečná frekvencia, látková výmena, hormonálny systém, regulácia telesnej teploty, rytmus bdenia a spánku;

motorickej funkcii – hybnost, koordinácia pohybov, senzitivne funkcie, centrálna paréza, zvýšená svalová aktivita, zkrátenie svalu a patologické synergie (Lippertová-Grünerová, 2009);

prítomnosti bolesti rôznej intenzity;

zvýšenej unaviteľnosti;

kognitívnych poruchách.

Kazuistika

Uvedená kazuistika opisuje mimoriadne náročné obdobie 14,5 ročného chlapca, ktorého prechod cez frekventovanú cestu, na ktorej ho zrazilo auto, sa mu stal osudným, a ktoré zasiahlo i do integrity celej rodiny.

Z anamnézy:

19. 8. 2016 14,5 ročný cyklista zrazený autom po polytraume 19. 8. 2016 vrátane kontúzie pľúc a ťažkého kraniocerebrálneho poranenia (IC hemoragia, SDH plus EDH, edém mozgu, 4- komorový hydrocefalus), s intracererebrálnym krvácaním, akútnym subdurálnym hematómom bilat. FB,FTPO l.dx, akútnym epidurálnym hematómom vľavo a edémom mozgu prevezený na kliniku pediatrickej ARO v Košiciach.

Počas hospitalizácie pacienta boli realizované invazívne vstupy – kanylácia v. femoralis l.dx.-19. 8.– 6. 9. 2016 a tracheostomia facta 24. 8. 2016 – 13. 3. 2017 za účelom zachovania vitálnych funkcií, craniectomia FTPO l.dx. compr.-evacuatio hematomatis subduralis 20. 8. 2016. Prekonal fracturu os. occipit. vľavo, hemoragický šok, úrazový pneumotorax vľavo, kontúziu pľúc bilat., ťažkú proteinovoenergickú malnutríciu, krvácanie z pravého segmentálneho bronchu, bronchopneumóniu, herpetickú infekciu – imunodeficit, frakturu dolného konca tibie a fibuly vpravo-OS 29. 8. 2016, frakturu ossa metacarpalia II.-V. l.sin, stp.-OS 9. 9. 2016, frakturu laterálnej časti ľavej klavikuly.

Bližší popis:

11/2016 prekonal katetrovu infekciu MRSH – pacient osídlený multirezistentnými kmeňmi KI. pneumoniae a Ps. aeringunosa, pri klesajúcich zápalových markeroch boli naďalej febrility – preto s odobral likvor z predkomôrky VP shuntu, kde sa potvrdila pozitivita MRSE. Neurochirurgom 1. 12. 2016 bol extrahovaný VP drén a zavedená EVD I.sin, PCR vyšetrení potvrdená infekcia HHV6, imunológ stav hodnotil ako ťažký sekundárny kombinovaný T a B imunodeficit s odporúčanou imnunonormalizačnou liečbou. Po opakovaných sterilných likvorolových nálezoch 12. 12. 2016 extrahovaná EVD a implantovaná vnútorná VPD I.sin. Opakovane titrovaný odpor drenáže – dľa stavu vedomia, veľkosti preliačenia laloka v mieste kraniektómie, GIT symptomatológie. Pacient je na VPD dependentný – v snahe o titráciu odporu systému niekedy vykazuje známky hyperdrenáže, inokedy hypodrenáže – stavy boli verifikované aj CT vyšetrením mozgu. Od 1. 3. 2017 má Dávid zavedený PEG na zabezpečenie adekvátnej výživy enterálnou cestou a eliminovanie prítomnosti výživovej NG sondy. Pacient je na plnej dennej enterálnej výžive – kombinovanej chemicky definovanej – Nutrison powder a mixovanej stravy, ktorá je podávaná cestou PEG-u od 13. 3. 2017.13. 3. 2017 bola zrušená tracheostómia, pre nezaťahovanie sa tracheostomického kanála nutné jeho chirurgické ošetrenie – sutura TS kanála – výkon prebehol 15.4.2017 bez komplikácii. 23. 4. 2017. Taktiež prítomná porucha okulomotoriky – lézia n. VII. vľavo a fokálna epilepsia, záchvaty fokálne klonické bez poruchy vedomia s prechodom do bilaterálnych tonicko-klonických kŕčov a centrálna tetraparéza akcentovaná vľavo.

Ako vyplýva z vyššie uvedeného, stav mladého pacienta bol veľmi vážny, čo znásobovalo i neustále prekonávanie infektov a nozokomiálnych chorôb.


Dávidovi bola poskytnutá profesionálna lekárska i rehabilitačná starostlivosť, ale napriek tomu dochádzalo ku kompletnej senzomotorickej deprivácii. Pre narušenú termoreguláciu a zvýšenú senzitivitu negatívne reagoval aj na dotyk. Úľakový reflex na zvukové podnety bez ohľadu na ich intenzitu či frekvenciu bol na dennom poriadku. V dôsledku neprijímania potravy orálne sa jeho čelustný uhol zmenšoval a do popredia sa dostával hryzací reflex, čo výrazne znemožňovalo vykonávať orálnu hygienu. Pretrvávala dysfágia, afónia, anartria.

V tomto období ma jeho matka kontaktovala za účelom poradenstva. Telefonicky inštruovaná tak zahájila terapeutický postup v súlade s bazálnou senzomotorickou stimuláciou. Zameranie na tvárovú oblasť obsahovalo najmä aplikáciu podporných techník čuchovej a hmatovej stimulácie ako i inštruktáž k vykonávaniu hygieny v ústnej dutine.

Po 8,5mesačnom pobyte v nemocnici bol Dávid prijatý na prvý pobyt do neurorehabilitačného centra v Adeli v termíne 24. 4. – 27. 5. 2017. V rámci pobytu absolvoval 20krát logopedickú intervenciu.

Logopedické vyšetrenie pri prijatí

Vyšetrenie symbolických funkcií:

expresia: (spontánna a reprodukovaná reč, nominatívna funkcia reči) neprítomná;

artikulácia: neprítomná, prítomná anartria;

audit.-verbálne porozumenie: susp. intaktné pre základné, jednoduché otázky, na ktoré odpovedá žmurknutím očí, pohybom prsta na ľavej ruke;

fatické funkcie: v rámci primárneho poškodenia funkčné;

komunikácia: alternuje pohybmi pravej ruky v zmysle áno/nie.

Percepcia:

zraková gnózia: percepcia kontrastov tma/svetlo prítomná, ostatné sa nedá objektívne posúdiť;

sluchová gnózia: susp. v norme (Reaguje na prihovorenia sa, hudbu. Na nepríjemné zvuky reaguje gestom pohybu ruky, na nízke tony úľakovou reakciou.);

chuť: na základné chuťové podnety reaguje adekvátne – sladké bez grimas, horké a kyslé s grimasami;

čuch: orientačne vyšetrený testom Dr. Vodičku s kladnou reakciou;

taktilno-haptické vnímanie: susp. v norme.

Respirácia: vrchná (ramenné, kľúčne, klavikulárne) – pomocou medzirebrových svalov sa nadvihujú ramená a zdvíha sa hrudný kôš, čím je slabá dychová opora. Z logopedického hľadiska je dýchanie čisté a fluentné so zachovanou schopnosťou dýchania cez nos.

fonácia: t. č. neprítomná, prítomný len reflexný kašeľ a jemné-krátke (2sekundové) brumendo;

salivácia: prítomná, stupeň 2.

Artikulačné orgány a oromotorika:

jazyk – motilita je výrazne porušená, prítomné diskrétne fascikulácie, biely povlak, neplazí, lateralizácia a elevácia neprítomná, pohyblivosť apexu v náznakoch, rovnako ako i protrúzia a retrakcia;

biabiálny záver suficientný;

pery – symetrické v pokoji, počas pohybu (reakcia na chladové podnety a reflexná odpoveď) prítomná asymetria vpravo;

chrup – kompletný;

symetria podnebnohltanových oblúkov – tvrdé podnebie, primerane klenuté; mäkké podnebie cielene nevyšetrené pre obmedzené otvorenie úst. Počas zívania uvula v stredovom postavení;

funkcia velofaryngeálneho mechanizmu počas fonácie hlásky „A“ nevyšetrená;

reflexy: kašel – oslabený; dávivý – slabo vybaviteľný, hryzací – prítomný;

príjem potravy: nonorálne cez PEG.

Prehĺtanie: sú prítomné aspiračné príznaky najmä pri tekutej potrave v zmysle reakcie oneskoreného zakašľania a salivácie. Konzistencia pyré – prítomný drooling. Odoslaný na VFSS, kde bolo vyšetrenie realizované v laterálnej polohe – na vozíku s podaním všetkých troch konzistencií (tekutina najprv á 5 ml, potom 15 ml kontrastná látka bárium sulfát). Popis fáz prehĺtania bol nasledovný:

Orálna fáza prehĺtania: bilabiálny záver suficientný, pozícia sústa na jazyku v norme, orálna kontrola dobrá, podnebnojazykový záver suficientný, transport sústa jazykom fluentný, dostatočne rýchly, jazykovohltanový záver suficientný.

Faryngeálna fáza prehĺtania: velofaryngeálny mechanizmus funkčný, pôsobenie reflexu prehltnutia v tretej trigeálnej zóne, pri tekutine á 5 ml sú laryngeálne sfinktery suficientné, pri á 15 ml dochádza k penetrácii tekutiny do laryngu, pacient okamžite vykašľal, Rosembekova PA škála stupeň č. 2. 
Činnosť faryngeálnych konstriktorov funkčná, otvorenie horného ezofageálneho sfinktera včas.

Záver: VFSS potvrdila spomalený transport orálnej fázy prehĺtania, minimálnu penetráciu tekutiny do laryngu pri objeme 4 ml.

Motorika:

Hrubá: prítomné parézy (zmena svalovej sily a cieleného pohybu) ruky a nohy, prítomný rozvoj spasticity a kontraktúr, svaly skrátené; sedenie s oporou; chôdza nemožná; pretáčanie s pomocou; hlavu udrží v vzpriamenej polohe len obmedzený čas (cca 2 min.)

Jemná: úchop ľavou rukou je v náznakoch.

Záver logopedického vyšetrenia:

anartria, orofaryngeálna dysfágia.

Počas prvého rehabilitačného pobytu v termíne 24. 4. – 27. 5. 2017 Dávid absolvoval 20× špecifickú logopedickú intervenciu zameranú na:

prehĺbenie percepčného vnímania prvkami bazálnej a senzomotorickej stimulácie;

zlepšenie oromotoriky individualizovanou orofaciálnou a intraorálnou stimuláciou aplikovaním techník C. Moralesa, Roothovej a synergeticko-reflexnej vrátane stimulácie prehĺtacieho reflexu a zvačšenia čelustného uhla;

reflexnú svalovú odpoveď použitím vibračných pomôcok Z-Vibe a chewing tubes.

Aplikovaním vyššie uvedeného intervenčného postupu sme dosiahli výrazné zlepšenie v oblasti:

prehĺtania slín ( na výzvu s nádychom cez nos) a rotáciou hlavy na ľavú stranu,

uvoľnenia TM kĺbu otvorením úst (o 2 cm),

diskrétnej lateralizácie jazyka,

fixovania pohľadu na osobu,

komunikácie gestom bez latencie,

mimiky a naznačenia špúlenia úst.


Počas druhého rehabilitačného pobytu Dávida v termíne od 24. 7. do 5. 8.2017 sme zahájili terapiu kŕmením podávaním zahustenej tekutiny na terapeutickej lyžičke. Stimulovali sme taktiež samotné prehĺtanie podávaním 3 ml objemu tekutiny. Pokračovali sme v cielenej orofaciálnej a intraorálnej stimulácii s pomôckami i bez nej, zahájili sme dychové cvičenia i s manuálnou podporou tlaku na bránicu. Opakovaným vyšetrením sme zistili, že Dávid má obmedzené zrakové vnímanie na ľavej strane (neglect). Terapiu sme kombinovali i s cvičeniami nácviku čítania.

U Dávida pretrvávala zvýšená unaviteľnosť, čomu sme denne prispôsobovali i časy logopedickej terapie.


Počas tretieho rehabilitačného pobytu Dávida v termíne 26. 2. do 10. 3. 2018 sme zahájili podávanie stravy konzistencie pyré. V tomto období sa výrazne zlepšila artikulácia a zrozumiteľnosť reči. Obnovila sa schopnosť reči v anglickom a maďarskom jazyku. Miestami však pretrvával prehovor v inspíriu. V oblasti vnímania vlastného tela Dávid miestami popisoval prítomné závrate, bolesti hlavy a úzkostlivosť, ktorá nebola viazaná na denný alebo nočný čas, taktiež nesúvisela s cvičením. Susp. ide o syndrom Trephined (ST), ktorý býva častým príznakom u ľudí po kraniektomii.

Počas štvrtého rehabilitačného pobytu Dávida v termíne od 5. 11. do 17. 11. 2018 evidujeme zlepšenie koordinácie respirácie i v reči, zlepšenie fonácie a schopnosť konzumovať potraviny mäkšej konzistencie per os. Výrazne je zlepšená schopnosť hlasovej modulácie.

Prejavili sa však nové formy kognitívnej poruchy, akou je nedostatočná empatia, nadhľad. Tieto sú príčinou i problémov s vnímaním a interpretovaním vlastných aj druhých prežitkov. Sociálne zručnosti a medziľudská interakcia je zjavná i počas neformálnych rozhovorov.

Počas piateho rehabilitačného pobytu Dávida v termíne od 18. 2. do 2. 3. 2019 sa obnovili vyššie psychické funkcie, akými sú i humor, satira, irónia. Naďalej však pretrvávajú poruchy pamäte, najmä dlhodobej, a vizuálne vnímanie.

Individuálne prispôsobené terapie boli v súlade s princípmi celistvosti, včasnosti a dlhodobosti, tímovej práce a interdisciplinarity.

Celkový zdravotný stav pacienta sa neustále zlepšoval a zlepšuje. V domácom prostredí boli terapie limitované častými bolesťami hlavy. Naďalej pretrváva podávanie tekutín cez PEG z dôvodu obmedzeného limitu množstva prijatých tekutín per os. Zmeny na úrovni vnímania evidujeme i v odmietaní potravín, ktoré sú chladené alebo izbovej teploty. Na tieto reaguje Dávid grimasovaním a verbálnym odmietavým gestom.

V odporúčaní je denné vykonávanie logopedických cvičení zamerané na oblasti oromotoriky, fonácie, respirácie, artikulácie, posilnenia hrtanovo-hltanových svalov a kognície v zmysle posilnenia pamäte a koncentrácie pozornosti. Nevyhnutná zostáva celková rehabilitácia hrubej i jemnej motoriky.

Prognóza

Ako vyplýva z vyššie uvedeného, Dávidov stav sa postupne zlepšuje vo všetkých oblastiach. Vďaka multidisciplinárnemu prístupu najmä fyzioterapeuta, logopéda, neurológa a obetavosti rodičov. Celkový stav je limitovaný výskytom epileptických záchvatov, zvýšenou unaviteľnosťou a narušenou pamäťou.

Poznámka: Fotografie jsou publikovány se souhlasem zákonného zástupce pacienta.

PaedDr. Adelaida Fábianová
Adeli Medical Center Piešťany, Adeli s. r. o, Hlboká 45, Piešťany 921 01, Slovenská republika
fabianova@adelicenter.eu


Zdroje
  1. AMBLER, Z. Základy neurologie 1. Praha: Galén 2011. ISBN 978-807262-707-3.
  2. Čihák, R. Anatomie 1. 3 přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada 2016. IBSN 978-80-2473-817-8.
  3. LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, M. Trauma mozgu a jeho rehabilitace. Praha: Galén 2009. ISBN 9788072625697.
  4. MUNCH, E., HORN, P., SCHURER, L., PIEPPRAS, A., PAUL, T., SCHMIDE, P.: Managemant of severe traumatic brain injury by decompressive cranietomy. Neurosurgery 2000.
  5. PEREL, P., YANAGAWA, T., BUNN, F., ROBERTS, I. G., WENTZ, R. Nutritional support for head-injured patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD001530. DOI: 10.1002/14651858.CD001530.pub2.
  6. POKORNÝ, J. Lékařská první pomoc. Praha: Galén 2010. Edice Repetitorium pro studující lékařství, 2. dopl. a preprac. vydanie. ISBN 978-80-7262-322-8.
  7. SMRČKA, M. et al. 2002. Patofyziologie poranení mozgu. Edice kontinuálního vzdělávaní. Brno: LF a MU 2002.
  8. TÜRK, Ch., SÖHLEMANN, S., RUMMEL, H., BROCKMÖLLER, K., DEHMEL, C. Das Castillo Morales-Konzept. Gebundenes Buch. Stuttgart: Thieme 2012, Kód: 17188513.
Štítky
Logopedie Praktické lékařství pro děti a dorost
Článek EDITORIAL

Článek vyšel v časopise

Listy klinické logopedie


2019 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antiseptika a prevence ve stomatologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Snímatelné zubní náhrady a fixační krémy
Autoři: doc. MUDr. Hana Hubálková, Ph.D.

Ovlivnění dlouhodobé progrese roztroušené sklerózy – svítá na lepší časy?
Autoři: MUDr. Dominika Šťastná

White paper - jak vidíme optimální péči o zubní náhrady
Autoři: MUDr. Jindřich Charvát, CSc.

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Všechny kurzy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se