#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Sekundární prevence ischemických CMP: stručný přehled vybraných aktuálních odborných doporučení pro praxi


Autoři: prof. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO
Působiště autorů: Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc
Vyšlo v časopise: CMP jour., 5, 2023, č. 1, s. 6-8
Kategorie: Doporučené postupy

V posledních 2 letech došlo k uveřejnění řady nových odborných doporučení European Stroke Organisation (ESO) a také nových guidelines American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA 2021), jež se týkají sekundární prevence ischemických cévních mozkových příhod (iCMP). V následujícím textu budou probrána vybraná aktuální doporučení s ohledem na jejich důležitost a význam pro běžnou klinickou praxi.

1. Sekundární prevence lehké iCMP (minor stroke) a TIA

U pacientů s lehkou nekardioemboligenní ischemickou CMP (NIHSS £ 3) nebo vysoce rizikovou tranzitorní ischemickou atakou (TIA; ABCD2 ³ 4) je nyní doporučena pro prvních 21 dní duální antiagregace (klopidogrel 75 mg + ASA 100 mg) s následným převodem na monoterapii. Duální antiagregace není doporučena u pacientů s nízce rizikovou TIA pro nejasný klinický prospěch duální antiagregace. Dlouhodobá duální antiagregace není doporučena pro vyšší riziko intracerebrální hemoragie ve srovnání s rizikem recidivy iktu/TIA [1, 2].

2. Symptomatická stenóza a. carotis interna (ACI)

U pacientů se symptomatickou stenózou ACI 70–99 % je indikovaná preventivní karotická endarterektomie (CEA) [1, 3]. U pacientů se symptomatickou stenózou ACI 50–69 % by indikace CEA měla být zvážena [3] zvláště s ohledem na pohlaví, věk, komorbidity a další specifické faktory a podmínky [1]. CEA by měla být provedena ideálně do 2 týdnů po proběhlé iCMP/TIA [1, 3], a to na pracovištích s periprocedurální mortalitou na CMP < 6 % [1]. U osob ve věku < 70 let a pacientů se závažnými kardiovaskulárními komorbiditami predisponujícími k možným kardiovaskulárním komplikacím během CEA by mohl být nově zvážen stenting jako alternativa k CEA, nicméně kvalita evidence pro toto doporučení je zatím nízká a síla doporučení slabá [1, 3].

3. Významná symptomatická intrakraniální ateroskleróza

U pacientů s iCMP/TIA na podkladě intrakraniální stenózy v důsledku aterosklerózy (AS) je doporučena duální antiagregace (klopidogrel 75 mg + ASA 100 mg) pro prvních 90 dní po vzniku iktu. Antikoagulační terapie (warfarin) není doporučena [1, 4]. Současně je v sekundární prevenci doporučena agresivní kontrola vaskulárních rizikových faktorů včetně lipidového metabolismu a krevního tlaku (TK) a změna životního stylu [4]. Endovaskulární (angioplastika, stenting) nebo chirurgické řešení symptomatické intrakraniální stenózy není doporučeno [1, 4] vyjma tzv. rescue terapie v případě recidivy iCMP/TIA na farmakoterapii a při současné agresivní kontrole rizikových faktorů [4].  

4. Symptomatická extrakraniální tepenná disekce

V akutní fázi iCMP vzniklé na podkladě tepenní disekce by měla být zahájena preventivní antitrombotická terapie buď ve formě antikoagulační, nebo antiagregační léčby [1, 5]. Preventivní antitrombotická terapie po tepenné disekci je obecně doporučována po dobu 6–12 měsíců, přičemž u pacientů, u nichž došlo k plné rekanalizaci disekované tepny a kteří současně neprodělali recidivu iktu, lze zvážit ukončení antitrombotické terapie i dříve [6]. Preventivní antitrombotická terapie po tepenné disekci by však měla trvat minimálně po dobu prvních 3 měsíců po iktu [1].

U pacientů s reziduální stenózou nebo disekujícím aneuryzmatem není doporučeno po akutní fázi iktu endovaskulární nebo chirurgické řešení pro nejasný přínos a možná rizika zákroku. Endovaskulární nebo chirurgická léčba však může být zvážena ve výjimečných situacích, jako je recidivující iCMP/TIA i přes optimální antitrombotickou terapii, nebo v případě narůstajícího disekujícího aneuryzmatu působícího kompresi, a to na základě pečlivého posouzení multidisciplinárním týmem (neurolog, neuroradiolog, neurochirurg a intervenční radiolog) [5].

5. Detekce paroxysmální fibrilace síní u pacientů s kryptogenní iCMP/TIA

U pacientů s kryptogenní iCMP/TIA je doporučeno prolongované holterovské monitorování EKG (> 48 hodin) pro detekci paroxysmální fibrilace síní (FiS) namísto standardního 24hodinnového monitorování. Je také doporučeno zahájit monitorování srdečního rytmu co nejdříve pro zvýšení záchytu FiS [7].

U vybraných pacientů s kryptogenním iktem, kteří nemají kontraindikace antikoagulační terapie, je doporučeno dlouhodobé holterovské monitorování EKG k detekci paroxysmální FiS [1, 7, 8], přičemž by mohlo být výhodnější použití implantabilních srdečních monitorů (ILR – implantable loop recorder) oproti neinvazivním způsobům monitorování [7].

6. Management foramen ovale patens u pacientů s iCMP

Foramen ovale patens (PFO) může mít roli v patofyziologii embolizační kryptogenní iCMP. Zhodnocení role PFO by mělo být vždy individuální, s kritickým klinickým mezioborovým posouzením a při zvážení všech klinických, anatomických a zobrazovacích aspektů iCMP a PFO [1, 9].

Uzávěr PFO by měl být indikován u pečlivě vybraných pacientů ve věku 18–65 let s potvrzenou kryptogenní iCMP a vysokou pravděpodobností kauzální role PFO na základě klinických, anatomických a zobrazovacích kritérií [9]. Rozhodnutí o uzávěru PFO by mělo stanoveno společně pacientem, neurologem a kardiologem s ohledem na míru kauzality PFO v daném případě. Největší profit z uzávěru PFO mají pravděpodobně pacienti s tzv. vysoce rizikovým (high-risk) PFO dle anatomických poměrů [1]. Použití stratifikačních skórovacích systémů (index RoPE) může být užitečné k selekci pacientů pro indikaci uzávěru PFO [1, 9].

Po uzávěru PFO je indikovaná duální antiagregační terapie po dobu 1–6 měsíců s následnou monoterapií minimálně dalších 5 let [1, 9].

7. Management TK v sekundární prevenci iCMP/TIA

U pacientů s iCMP/TIA je doporučeno snížení krevního tlaku (TK) pro redukci rizika recidivy iktu [2]. Cílové hodnoty TK by měly být < 130/80 mmHg [1, 2].

Dosud největší metaanalýza individuálních dat ukázala přibližně 10% redukci rizika závažné kardiovaskulární příhody včetně iktu při každém snížení systolického o 5 mmHg, přičemž u pacientů s předchozí cévní příhodou byla redukce rizika recidivy 11% [10]. Prospěch z antihypertenzní terapie v sekundární prevenci iCMP i u pacientů s mírnou hypertenzí byl prokázán již v randomizované studii PROGRESS, ve které bylo významně sníženo riziko recidivy iktu také u pacientů s TK < 140/90 mmHg. V této studii došlo v případě snížení TK u zařazených pacientů nejvíce k redukci rizika vzniku mozkového krvácení (o 50 %) [11].

V terapii hypertenze by měly být s ohledem na dostupnou evidenci preferovány inhibitory ACE, blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II (sartany) a thiazidová diuretika [1].

8. Léčba dyslipidémie u pacientů s iCMP/TIA

Pacienti s iCMP/TIA jsou řazeni do skupiny s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem, pro kterou je nyní v rámci sekundární prevence definováno cílové snížení hladiny LDL cholesterolu minimálně o 50 % původní hodnoty před příhodou a současně dosažení cílové hodnoty LDL-c < 1,4 mmol/l [12].

U pacientů s iCMP/TIA je doporučena terapie statiny, přičemž je doporučen intenzivní režim snížení hladiny LDL-c, a to pod 1,8 mmol/l. U pacientů, kteří nedosáhnou doporučené hodnoty LDL-c i přes maximální tolerovanou dávku statinu do 6 týdnů, je doporučeno přidání ezetimibu nebo inhibitorů proproteinkonvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9) [2].

Aktuální doporučení AHA/ASA z roku 2021 doporučují nasazení 80 mg atorvastatinu pacientům s nekardioemboligenní iCMP při hodnotě LDL-c > 2,4 mmol/l k dosažení hodnoty < 1,8 mmol/l. Pokud u pacientů s aterotrombogenním iktem nedojde k poklesu hladiny LDL-c pod cílovou hodnotu 1,8 mmol/l při užívání 80 mg atorvastatinu a 10 mg ezetimibu, je následně doporučena terapie inhibitory PCSK9 [1].

 

Závěr

Aktuální doporučení ESO i AHA/ASA reflektují výsledky mnoha recentních studií a přinášejí tak potřebnou evidenci pro řadu důležitých klinických situací. Na druhé straně však stále zůstává mnoho dalších klinických situací, jež nová nebo aktualizovaná doporučení nadále neřeší nebo mají k nim uveřejněná doporučení slabou či nedostatečnou evidenci a jsou také často prezentována pouze jako názor expertní skupiny. S ohledem na množství připravovaných klinických studií a v souvislosti s řadou již běžících velkých multicentrických studií, jež mimo jiné řeší také některé z nejasných klinických situací, můžeme v nejbližších letech očekávat další potřebné aktualizace odborných doporučení.

 

 

Zdroje

1. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline of American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2021; 52: e364–e467, doi: 10.1161/STR.0000000000000375

2. Dawson J, Béjot Y, Christensen LM et al. European Stroke Organisation (ESO) Guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Eur Stroke J 2022; 7(3): I–XLI, doi: 10.1177/23969873221100032  

3. Bonati LH, Kakkos S, Berkefeld J et al. European Stroke Organisation (ESO) Guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis. Eur Stroke J 2021; 6 (2): I–XLVII, doi: 10.1177/23969873211012121. 

4. Psychogios M, Brehm A, López-Cancio E et al. European Stroke Organisation (ESO) Guideline on treatment of patients with intracranial atherosclerotic disease. Eur Stroke J 2022; 7(3): XLII–LXXX, doi: 10.1177/23969873221099715

5. Debette S, Mazighi M, Bijlengra P et al. ESO Guideline for the management of extracranial and intracranial artery dissection. Eur Stroke J 2021; 6 (3): XXXIX–LXXXVIII, doi: 0.1177/23969873211046475

6. Ahmed N, Steiner T, Caso V et al. Recommendations from the ESO-Karolinska stroke update conference, Stockholm, 13-15 November 2016. Eur Stroke J 2017; 2: 95–102, doi: 10.1177/2396987317699144.

7. Rubiera M, Aires A, Antonenko K et al. European Stroke Organisation (ESO) Guideline on screening for subclinical atrial fibrillation after stroke or transient ischemic attack of undetermined origin. Eur Stroke J 2022; 7 (3): CVII–CXXXIX, doi: 10.1177/239698732210994788

8. Šaňák D, Tomek A, Bar M et al. Stanovisko výboru cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP k dlouhodobému holterovskému EKG monitoringu u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 2018; 81 (5): 607.

9. Pristipino C, Sievert H, D'Ascenzo F et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation thromboembolism. Eur Heart J 2019; 40 (38): 3182–3195, doi: 10.1093/eurheartj/ehy649

10. Rahimi K, Bidel Z, Nazarzadeh M et al. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure. An individual participant-level data meta-analysis. Lancet 2021; 397 (10285): 1625–1636, doi: 10.1016/S0140-6736(21)00590-0.

11. PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001; 358 (9287): 1033–1041, doi: 10.1016/S0140-6736(01)06178-5.

12. Mach F, Baigent C, Catapano AL et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): 111–188, doi: 10.1093/eurheartj/ehz455.

Štítky
Interní lékařství Kardiologie Neurochirurgie Neurologie Radiodiagnostika Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

CMP journal

Číslo 1

2023 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Problematika pacienta s dentinovou hypersenzitivitou
nový kurz
Autoři: MDDr. Diana Kovářová

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Antiseptika a prevence ve stomatologii
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Snímatelné zubní náhrady a fixační krémy
Autoři: doc. MUDr. Hana Hubálková, Ph.D.

White paper - jak vidíme optimální péči o zubní náhrady
Autoři: MUDr. Jindřich Charvát, CSc.

Všechny kurzy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#