Diferenciální diagnostika kulhání u dítěte


Autoři: Nailah Adams Morancie, MD, MS;  Margaret R. Helton, MD
Působiště autorů: University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 5, 2023, č. 4, s. 12-21
Kategorie: Medicína ve světě: překladový článek s komentáři

Souhrn

Kulhání představuje odchylku od normálního vzorce chůze. Bolest se při kulhání manifestuje asi v 80 % případů. Diferenciální diagnostika kulhání je pestrá a zahrnuje vrozenou, vývojovou, infekční, zánětlivou, traumatic­kou (včetně neúrazové) a méně často rovněž neoplastickou etiologii. Tranzi­torní synovitida kyčelního kloubu je příčinou kulhání neúrazové etiologie u 80–85 % dětských případů. Je nutné také rozlišit septickou artritidu kyčle bez horečnatých stavů a klinické manifestace, s laboratorními výsledky normálních nebo mírně zvýšených zánětlivých parametrů a počtu leukocytů. Při podezření na septickou artritidu je třeba vždy provést aspiraci kloubního obsahu pod ultrasonografickou kontrolou a aspirát vyšetřit pomocí Gra­mova barvení, stanovit kultivaci a počet buněčných elementů.

Při fyzikálním vyšetření pacienta vycházíme z anamnézy, ve které můžeme odhalit výskyt zlomeniny při narození nebo rozdíl v délce končetin. V takovém případě se může jednat o vývojovou dysplazii kyčle. Bolest objevující se v noci manifestuje nádorovou etiologii. Bolest kyčlí u adolescentů s nadváhou nebo obézních představuje pravděpodobně juvenilní epifyzeolýzu hlavice femuru. Bolest kolene u fyzicky aktivních dorostenců je projevem Osgoodovy-Schlatterovy choroby. Abnormality v kostní dřeni zobrazené na magnetické rezonanci poukazují na septickou artritidu. Při podezření na infekci nebo malignitu v kloubu by měl být vyšetřen krevní diferenciál, sedimentace erytrocytů a C-reaktivní protein.

Kulhání představuje odchylku od standardního vzorce chůze a obvykle je projevem bolesti, slabosti nebo deformity kloubu.1 Incidence kulhání se objevuje v 1,8 případu na 1000 dětí v rámci urgentního příjmu a v 1,5 případu na 1000 dětí v ambulantní péči s netraumatickou příčinou. Bolest se manifestuje v 80 % případů.2,3 Tabulka 1 ukazuje nejčastější příčiny kulhání u dětí.

Tab. 1. Nejčastější etiologie kulhání u dětí v závislosti na věku
Nejčastější etiologie kulhání u dětí v závislosti na věku

Jako antalgická se projevuje chůze, kterou pacient vykonává ve snaze zamezit váhovému zatížení kyčle na postižené končetině tím, že dojde ke zkrácení stojné fáze chůze ve vztahu k svižné fázi chůze. Neantalgický typ chůze představuje odchylku od normálního vzorce chůze bez přítomné bolesti. Typy neantalgické chůze zahrnují chůzi po prstech, cirkumdukci (polokruhový pohyb končetiny v kyčli), steppage (neschopnost provést extenzi v kyčli, což vyústí v tahání nohy), nebo Trendelenburgův typ chůze – naklánění pánve. Schopnost provádět normální chůzi nás vede k rozpoznání různých odchylek od chůze v závislosti na věku. Batolata chodí s široce rozestoupenou pánví, rozestupem dolních končetin s krátkými kroky a nekoordinovanými pohyby paží, předškolní děti rozvíjejí plynulost kroků a obrácený pohyb paží a děti od sedmi let chodí jako dospělí.4

KLÍČOVÁ DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI
KLÍČOVÁ DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI
A – konzistentní, dobrá kvalita evidence, orientovaná na pacienta; B – nekonzistentní nebo omezená kvalita evidence orientovaná na pacienta; C – konsenzus, evidence orientovaná na onemocnění, běžná praxe, názor expertů nebo případové studie.

Anamnéza

Tranzitorní synovitida kyčle je příčinou kulhání netraumatické etiologie u dětí bez přítomnosti traumatu v 80–85 % případů. Vyskytuje se u 3 % dětí a může být spojena s odeznělou virovou infekcí.5,6 Běžně se kulhání objevuje během sportovních a rekreačních aktivit s výskytem 77/1000 dětí ve věku od 5 do 19 let. Z toho jedné polovině případů se dostane ambulantního ošetření nebo jsou odeslány k hospitalizaci z urgentního příjmu. Celkem 42 % procent zranění je vázáno na dolní končetiny.7 Jestliže neznáme jasnou příčinu kulhání nebo vysvětlení nesouhlasí s věkem pacienta či závažností úrazu, musíme uvažovat o nikoliv náhodné příčině úrazu.8 Postižené děti a jejich rodiče by měli být odděleně dotazováni prostřednictvím otevřených otázek bez jakéhokoliv náznaku viny. Sociální izolace, uzavření škol a stres během pandemie COVID-19 zvýšily výskyt netraumatických případů.9,10

Charakter bolesti a další příznaky v pacientově anamnéze mohou zúžit diferenciální diagnostiku, která zahrnuje vrozené, infekční, neoplastické nebo úrazové změny (Tab. 2).

Věk. Věk by měl být zahrnut při rozhodování o diagnóze. Bolest pod kolenem u mladého sportovce v růstové fázi odkazuje na Osgoodovu-Schlatterovu chorobu.

Trvání kulhání. Bolest přicházející zničehonic v oblasti dolní končetiny nebo na noze odkazuje na stresovou zlomeninu.11 Při chronickém kulhání (např. trvajícím déle než šest měsíců) vzniká podezření na Leggovu-Calvéovu-Perthesovu chorobu, juvenilní epifyzeolýzu hlavice femuru nebo systémovou chorobu (např. juvenilní idiopatická artritida, malignita). Vývojovou dysplazii kyčle diagnostikujeme při vyšetření kojence, ale může se objevit rovněž při náhle vzniklém kulhání a bolesti v třísle u dorostenců.12

Úrazová anamnéza. Často je úraz doprovázen událostí, jako je zranění při sportu nebo pád, i když opakovaná zranění vedoucí k natržení šlachy nebo vazu nemusí mít na takovou událost vazbu.

Charakter bolesti. Ranní ztuhlost, která odeznívá při pohybu, má revmatický původ. Stresové zlomeniny se projevují jako bolest po ránu, a naopak se pohybem zhoršují. Noční bolest může znamenat novotvar.

Pohlaví. Vývojová dysplazie kyčle se vyskytuje častěji u dívek, zatímco Leggova-Calvéova-Perthesova choroba a juvenilní epifyzeolýza hlavice femuru jsou častější u chlapců.13

Systémové příznaky. Horečka doprovázená ztrátou hmotnosti, nočním pocením a anorexií znamená infekční onemocnění, zánět (např. juvenilní idiopatická artritida) nebo ve vzácných případech malignitu.

Fyzikální vyšetření

Aspekce

Dítě by mělo být vyšetřeno při horečce, vyrážce nebo při podezření na intoxikaci, při příznacích svědčících pro probíhající zánět nebo infekci. Erytematózní, oteklé klouby znamenají kloubní etiologii s podezřením na septickou artritidu.14 Obezita, zvláště ve vztahu k socioekonomické deprivaci, může znamenat nález juvenilní epifyzeolýzy hlavice femuru.15 Rozdíl v délce končetin vzniká jako výsledek chronického procesu na vrozeném podkladě, jako důsledek v minulosti prodělaného úrazu růstové ploténky, který je manifestován v průběhu růstového spurtu nebo jako akutní stav, kdy se jedná o zlomeninu pánve nebo stehenní kosti a znamená změnu v chůzi či stoji dítěte. Délka končetin se měří oboustranně od spina iliaca anterior superior ke stejnostranně ležícímu vnitřnímu kotníku.16 Při Galeazziho testu vyšetřující pasivně ohýbá kyčel a koleno u dítěte v supinační poloze (Obr. 1).17 Asymetrie při flexi kolen znamená rozdíl v délkách končetin a je často doprovázena malformací nebo dislokací kyčle. Nohy by měly být vyšetřeny v krajní pronaci a supinaci na přítomnost cizího tělíska a mozolů. Při observaci bot si všímáme nesymetrického sešlapování podrážky, což svědčí o dlouhodobé pohybové dysbalanci vedoucí ke kulhání.

Galeazziho test. Dítě leží v supinační poloze s ohnutými koleny a kyčlemi. Pokud je koleno na postižené straně v nižší poloze (pravá DK) než zdravá strana, jedná se o rozdíl v délce končetin a může se jednat o vývojovou dysplazii kyčle neboli Leggovu-Calvéovu-Perthesovu chorobu. [Vytištěno s laskavým souhlasem Sawyer JR, Kapoor M. The limping child: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician. 2009;79(3):219.]
Obr. 1. Galeazziho test. Dítě leží v supinační poloze s ohnutými koleny a kyčlemi. Pokud je koleno na postižené straně v nižší poloze (pravá DK) než zdravá strana, jedná se o rozdíl v délce končetin a může se jednat o vývojovou dysplazii kyčle neboli Leggovu-Calvéovu-Perthesovu chorobu. [Vytištěno s laskavým souhlasem Sawyer JR, Kapoor M. The limping child: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician. 2009;79(3):219.]

Tab. 2. Diferenciální diagnóza kulhání u dětí
Diferenciální diagnóza kulhání u dětí


FABER = flexe, abdukce a zevní rotace

Vnitřní rotace kyčle se měří při poloze dítěte v pronaci, s koleny ohnutými do 90 stupňů a s nohama rotovanýma zevně, jako u dítěte na tomto obrázku s normálním nálezem. Ztráta vnitřní rotace je citlivým ukazatelem nitrokloubní patologie a vyskytuje se u dětí s Leggovou-Calvéovou-Perthesovou chorobou a juvenilní epifyzeolýzou hlavice femuru.
Obr. 2. Vnitřní rotace kyčle se měří při poloze dítěte v pronaci, s koleny ohnutými do 90 stupňů a s nohama rotovanýma zevně, jako u dítěte na tomto obrázku s normálním nálezem. Ztráta vnitřní rotace je citlivým ukazatelem nitrokloubní patologie a vyskytuje se u dětí s Leggovou-Calvéovou-Perthesovou chorobou a juvenilní epifyzeolýzou hlavice femuru.

Abdukce kyčlí se hodnotí u dítěte v supinační poloze s ohnutými kyčelními a kolenními klouby s chodidly přiloženými k sobě. Kolena jsou oboustranně vychýlena laterálně. Omezená abdukce kyčle, jak je vidět na levé kyčli u dítěte na obrázku, se vyskytuje při vývojové dysplazii kyčle. [Zveřejněno s laskavým svolením Storer SK, Skaggs DL. Developmental dysplasia of the hip. Am Fam Physician. 2006;74(8):1313.]
Obr. 3. Abdukce kyčlí se hodnotí u dítěte v supinační poloze s ohnutými kyčelními a kolenními klouby s chodidly přiloženými k sobě. Kolena jsou oboustranně vychýlena laterálně. Omezená abdukce kyčle, jak je vidět na levé kyčli u dítěte na obrázku, se vyskytuje při vývojové dysplazii kyčle. [Zveřejněno s laskavým svolením Storer SK, Skaggs DL. Developmental dysplasia of the hip. Am Fam Physician. 2006;74(8):1313.]

Dítě upřednostňující držení kyčle ve flexi a vnější rotaci, která zmenšuje intrakapsulární tlak, může být postiženo septickou artritidou. [Zveřejněno s laskavým svolením Naranje S, Kelly DM, Sawyer JR. A systematic approach to the evaluation of a limping child. Am Fam Physician. 2015;92(10):914.]
Obr. 4. Dítě upřednostňující držení kyčle ve flexi a vnější rotaci, která zmenšuje intrakapsulární tlak, může být postiženo septickou artritidou. [Zveřejněno s laskavým svolením Naranje S, Kelly DM, Sawyer JR. A systematic approach to the evaluation of a limping child. Am Fam Physician. 2015;92(10):914.]

Palpace

Citlivost v jednom bodě, zvláště při pohmatu dislokované kosti, nebo bolest při tlaku či manipulaci kloubu nebo končetiny se objevuje, když je příčinou kulhání zduření kostní hmoty nebo zlomenina. Bolest ve středu tibie (tibial shaft) u ambulantně ošetřovaných dětí do čtyř let vytváří podezření na spirální zlomeninu tibie známou jako zlomenina batolete.18 Citlivost ve vnitřní části člunkovité kosti odkazuje na Köhlerovu kostní chorobu (např. osteonekrózu člunkovité kosti).19 Bolest při palpaci na tuberositas tibiae u mladistvých znamená Osgoodovu-Schlatterovu chorobu.20 Bolest při tlaku na patu (při squeeze testu) pravděpodobně bude znamenat Severovu chorobu (např. kalkaneární apofyzitidu).21 Tvrdá nepohyblivá hmota v dlouhé kosti svědčí pro nezhoubný nádor kosti.22,23 Avulzní fraktury při úponu krejčovského svalu nebo přímého stehenního svalu vedou k ekchymózám a bolesti při palpaci na spina iliaca anterior superior et inferior.24 Teplý kyčelní kloub znamená septickou artritidu. U 15 % dětí s leukemií se vyskytuje kulhání doprovázené difuzní citlivostí při palpaci břicha, která zvyšuje podezření na maligní onemocnění, zvláště je-li přítomno zvětšení viscerálních orgánů nebo lymfadenopatie.25

Rozsah pohybu

Bolest nebo omezení rozsahu pohybu s vnitřní rotací a abdukcí kyčle, flexí nebo extenzí kolene prozrazuje nitrokloubní patologii, jako je Leggova-Calvéova-Perthesova choroba nebo juvenilní epifyzeolýza hlavice femuru (Obr. 2).26 Omezení při abdukci kyčle se vyskytuje u vývojové dysplazie kyčle (Obr. 3).27 Dítě udržující preferenčně kyčelní kloub ve flexi a vnější rotaci, která snižuje intrakapsulární tlak, upozorňuje na septickou artritidu nebo tranzitorní synovitidu (Obr. 4).28 Septická artritida je zdrojem velmi silné bolesti v celém rozsahu obloukovitého pohybu kyčle, zatímco bolest se při tranzitorní synovitidě objevuje až v krajní poloze pohybu.6 Hyperextenze a hyperflexe kloubů u kulhajících dětí je výsledkem Ehlersova-Danlosova syndromu hypermobility nebo celého dalšího spektra chorob spojených s hypermobilitou.29

Síla

Kulhající dítě a ztráta svalové síly spojená se zatuhlou flexí a abdukcí v kyčelním kloubu, slabostí stehenního čtyřhlavého svalu a abduktorů kyčle je příznakem Leggovy-Calvéovy-Perthesovy choroby.13 Svalová dystrofie se prezentuje oslabením trupu a proximální části dolních končetin. Postižené dítě zapojuje při postavení se ze sedu nebo ze supinační polohy do pohybu ruce (Gowerovo znamení – šplhání ze dřepu, myopatický šplh).30 Snížená schopnost klást odpor při extenzi kolene se objevuje u Osgoodovy-Schlatterovy choroby.31

Testy

Patrickův test (Faberova zkouška). Zkoušející provádí pasivní flexi, abdukci a zevní rotaci kyčle (Obr. 5).28 Bolest nasvědčuje patologii sakroiliakálního skloubení a vyskytuje se u mladistvých dívek při ochablosti vyvíjejícího se pánevního pletence. Postižení se manifestuje bolestí zad, kulhavou chůzí a reakcí při manévrech se snahou o repozici kloubu.32

Patrickův test (Faberova zkouška) (FABER = flexe, abdukce a zevní rotace). Dítě je v supinační poloze. Testující osoba provádí flexi, abdukci a zevní rotaci kyčelního kloubu. Bolest v hýždích upozorňuje na patologický nález v SI kloubu. [Zveřejněno s laskavým souhlasem Naranje S, Kelly DM, Sawyer JR. A sys- tematic approach to the evaluation of a limping child. Am Fam Physician. 2015;92(10):914.]
Obr. 5. Patrickův test (Faberova zkouška) (FABER = flexe, abdukce a zevní rotace). Dítě je v supinační poloze. Testující osoba provádí flexi, abdukci a zevní rotaci kyčelního kloubu. Bolest v hýždích upozorňuje na patologický nález v SI kloubu. [Zveřejněno s laskavým souhlasem Naranje S, Kelly DM, Sawyer JR. A sys- tematic approach to the evaluation of a limping child. Am Fam Physician. 2015;92(10):914.]

Pánevní kompresivní test. Zkoušející tlačí na křídla pánve směrem proti sobě u pacienta ležícího na zdravém boku. Bolest vypovídá o dysfunkci SI skloubení. Zdvih natažené končetiny. Vyšetřující pasivně ohýbá kyčel, zatímco pacient leží na zádech, přičemž má natažené koleno. Pozitivní test se manifestuje jako radikulární bolest v noze, která je výsledkem herniace disku a útlaku nervu, u dětí tento nález nebývá častý. Bolest v zadní části stehna koreluje s napětím hamstringů.

FADIR test. (FADIR = Flexion, Adduction, Internal Rotation.) Zkoušející provádí flexi, addukci a vnitřní rotaci kyčelního kloubu. Bolest nasvědčuje impingement syndromu kyčelního kloubu nebo jinému nitrokloubnímu nálezu.

Oberův test. U dítěte ležícího na boku hodnotíme schopnost spustit koleno svrchní končetiny směrem k vyšetřovacímu stolu. Pokud je pro dítě obtížné tento pohyb provést nebo se při něm objeví bolest v zevní části kyčle, jedná se o syndrom ilio-tibiálního traktu. Bolest, která se objeví při palpaci asi 2 cm nad vnějším epikondylem femuru při pasivní flexi kolene, rovněž svědčí pro syndrom ilio-tibiálního traktu (ilio-tibiální syndrom).33

Trendelenburgův test a chůze. Při stoji na jedné noze není vyšetřovaný schopen udržet pánev v horizontální poloze a naklání ji na stranu zdvižené končetiny. Příčinou je oslabení abduktorů kontralaterálního kyčelního kloubu. Tento příznak lze pozorovat i při chůzi nebo pokud dítě požádáme, aby stálo na postižené končetině, zatímco se pokouší zdvihnout kontralaterální končetinu z podlahy. Pozitivní výsledek testu upozorňuje na vývojovou dysplazii kyčle, juvenilní epifyzeolýzu hlavice femuru, Leggovu-Calvéovu-Perthesovu chorobu, akutní nebo chronické vymknutí kloubu, poliomyelitidu nebo poškození horního hýžďového nervu (n. gluteus superior).

Laboratorní testy

Kompletní krevní obraz s diferenciálem, sedimentací erytrocytů, C-reaktivní protein by měly být odebrány při podezření na infekci nebo malignitu. Antinukleární protilátky se vyšetřují při podezření na artritidu. Pokud se u dítěte objeví kožní vyrážka, kousnutí klíštětem v anamnéze, měla by být provedena dvoukroková sérologie s enzymovou imunoanalýzou. Senzitivita Western blotu je 70 až 100 % a specificita vyšší než 95 % pro diseminovanou formu lymeské choroby.34 Nicméně alternativní způsob použití dvou různých enzymových imunoanalýz bez Western blotu je rychlejší a představuje hospodárnou vyšetřovací strategii u dětí.35 Při podezření na septickou artritidu se provádí urgentní kloubní punkce pod ultrazvukovou kontrolou a vyšetření aspirátu Gramovým barvením, na kultivaci a počet buněčných elementů. Časová prodleva mezi diagnózou a zahájením léčby septické artritidy může vést k poškození chrupavky již 12 hodin po propuknutí choroby a stává se ireverzibilní v rozsahu jednoho až dvou dnů.36 Prokalcitonin může mít vyšší diagnostickou hodnotu než hladina C-reaktivního proteinu v odlišení septické a aseptické artritidy.37 Hemokultivace by měly být nabrány při podezření na osteomyelitidu z důvodu zvýšené incidence. Může být výsledkem hematogenního rozsevu z okolních měkkých tkání nebo kloubů či přímé inokulace bakterie do kosti během úrazu nebo operace.38,39

Zobrazovací metody

Hodnoticí kritéria ACR (American College of Radiology) byla stanovena pro úvodní hodnocení stavu u dětí do pěti let s akutním vznikem kulhání. Doporučení použití zobrazovacích metod jsou rozdělena do pěti klinických variant na základě lokalizace příznaků, výskytu bolesti a infekce. Různé zobrazovací modality jsou klasifikovány podle stupně „obvykle přínosná“, „může být přínosná“ nebo „obvykle nepřínosná“ na základě očekávaného výsledku zobrazení.

  • Příznaky bez lokalizace a bez podezření na infekci. Oboustranný rtg snímek tibie a fibuly obvykle přínosný, rtg snímek femuru vhodný jako výchozí snímek.
  • Bolest a místní příznaky bez podezření na infekci. Rtg snímek postižených oblastí dolních končetin je obvykle přínosný jako výchozí snímek.
  • Bez lokalizovaných příznaků s podezřením na infekci. Magnetická rezonance dolních končetin přínosná, s kontrastem nebo bez kontrastu nebo pouze bez kontrastu je obvykle přínosná. Celotělová MR, USG kyčlí nebo kostní scintigrafie s 99mTc pánve a dolních končetin (např. scintigrafie kostí) mohou být přínosné pro úvodní zobrazení.
  • Příznaky v oblasti kyčle s podezřením na infekci. USG kyčle, pánevní MR bez i. v. kontrastu nebo pánevní MR s i. v. kontrastem nebo bez i. v. kontrastu jsou obvykle přínosné, zatímo rtg pánve nebo scintigrafie kostí mohou být přínosné.
  • Příznaky lokalizované do dolních končetin mimo pánev nebo do kyčelního kloubu s podezřením na infekt. MR dolních končetin zacílená na postižené místo bez i. v. kontrastu nebo MR dolních končetin s i. v. kontrastem nebo bez i. v. kontrastu jsou obvykle přínosné, zatímco USG nebo rtg dolních končetin mohou být přínosné.

Radiografie

Radiografie je nejčastěji používanou vstupní zobrazovací metodou při hodnocení kulhajícího dítěte. U dítěte ve věku do pěti let bez známek infekce se doporučuje boční a předozadní projekce tibie a fibuly obou dolních končetin, protože nejčastější etiologii kulhání představuje menší úraz dolní končetiny.40 Pokud se při rtg nic nenajde a podezření stále trvá, mělo by být rtg provedeno opakovaně, protože reakce periostu na úraz se může tvořit od dvou do tří týdnů a vyskytuje se s četností 45 % u fraktur batolat (tibial shaft).18, 41 U starších dětí se rozhodujeme pro rtg snímek podle anamnézy a fyzikálního vyšetření.

Předozadní nebo boční snímky kyčelního kloubu odhalí sklerózu, fragmentaci u Leggovy-Calvéovy-Perthesovy choroby (avaskulární nekróza hlavice femuru). Tyto příznaky se nemusí manifestovat na počátku choroby. Vývojová dysplazie se zobrazuje jako chronická dislokace kyčelního kloubu na rtg a vyžaduje pečlivé vyhodnocení snímku, jelikož radiodiagnostické odchylky mohou být symetrické, a tudíž ne okamžitě zjevné. U juvenilní epifyzeolýzy hlavice femuru prokazuje rtg snímek posunutí hlavice femuru ve vztahu k femorálnímu krčku (Obr. 6).17

Frog leg projekce rtg snímku ukazuje pravostrannou juvenilní epifyzeolýzu hlavice femuru s šipkou směřující na hlavici femuru postrčenou směrem dolů. [Zveřejněno s laskavým svolením Sawyer JR, Kapoor M. The limping child: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician. 2009;79(3):222.]
Obr. 6. Frog leg projekce rtg snímku ukazuje pravostrannou juvenilní epifyzeolýzu hlavice femuru s šipkou směřující na hlavici femuru postrčenou směrem dolů. [Zveřejněno s laskavým svolením Sawyer JR, Kapoor M. The limping child: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician. 2009;79(3):222.]

Ultrazvuk

I když prostý rtg snímek rozpozná os- teomyelitidu, zlomeninu nebo malignitu, jeho senzitivita pro zmíněná postižení je nízká.42 Výron kyčle se projevuje jako hypoechogenní oblast pod pouzdrem kyčelního kloubu (Obr. 7). Klinická vý- těžnost se projeví teprve při POCUS sonografii, která je účinná a přesná43–46 i při minimální zkušenosti.44 Falešně ne- gativní objevy při USG mají vyšší výskyt, pokud se příznaky pozorují za méně než 24 hodin nebo pokud je věk dítěte pod 1 rok.47 Při výronu v kyčli se POCUS vy- užívá při aspiraci tekutiny z kloubu za účelem analýzy a kultivace punktátu, které jsou klíčové pro včasné zahájení léčby septické artritidy. USG odhalí cizí tělesa, abscesy a natažené vazy; tréno- vané oko také zpozoruje jemné nepravi- delnosti kortikální kosti při stresové frak- tuře a periosteální hematomy v místě fraktury.18,46

USG kyčle zobrazující (A) přítomný výron a (B) normální nález.
Obr. 7. USG kyčle zobrazující (A) přítomný výron a (B) normální nález.

Scintigrafie kostí

Scintigrafie kostí je vysoce senzitivní a specifická metoda při zobrazování avaskulárních nekróz femuru a u stresových fraktur.48,49 Radiodiagnostické změny u Leggovy-Calvéovy-Perthesovy nemoci nejsou přítomny v časných stadiích nemoci, ale objevují se na kostním skenu, kde se odhalí minimální přestavba kosti.50 Použití scintigrafie kostí je omezeno náklady a radiační expozicí. Může však odhalit metastatické léze, osteomyelitidu, kloubní infekce a skryté nebo stresové fraktury.

Magnetická rezonance

Navzdory vysoké ceně je magnetická rezonance preferovanou alternativou ve srovnání s kostní scintigrafií z důvodu vyššího rozlišení a nepřítomnosti ionizujícího záření. Magnetická rezonance má vysokou přesnost pro odhalení septické artritidy a osteomyelitidy (Obr. 8)17 a může být přínosná jako úvodní zobrazovací metoda při podezření na infekci.51 Přítomnost kloubního výronu u symptomatického a kontralaterálního kloubu (např. asymptomatického) bez přítomnosti zjevných abnormalit v lokální kostní dřeni může signalizovat tranzitorní synovitidu. Změna intenzity signálu, proliferace měkké tkáně a v kostní dřeni v okolí kyčle upozorňují na septickou artritidu, myozitidu, absces nebo tumor.52

Magnetická rezonance kolene u dítěte se změnou signálu v rozsahu kostní dřeně s obrazem osteomyelitidy (dlouhá šipka) a subperiostálního abscesu (krátká šipka). Všimněte si přítomnosti růstových plotének. [Zveřejněno s laskavým svolením Sawyer JR, Kapoor M. The limping child: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician. 2009; 79(3):222.]
Obr. 8. Magnetická rezonance kolene u dítěte se změnou signálu v rozsahu kostní dřeně s obrazem osteomyelitidy (dlouhá šipka) a subperiostálního abscesu (krátká šipka). Všimněte si přítomnosti růstových plotének. [Zveřejněno s laskavým svolením Sawyer JR, Kapoor M. The limping child: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician. 2009; 79(3):222.]

Diagnostická dilemata

Odlišení infekce od zánětu

Tranzitorní synovitida kyčle je nejčastější netraumatickou etiologií kulhání u dětí a je nezhoubná, představuje sebeomezující stav, kdežto septická artritida kyčle se může vyvinout ve fatální postižení kyčelní chrupavky a též krevního zásobení hlavice femuru, a to v průběhu několika hodin po vypuknutí infekce. Děti se septickou artritidou mají „toxický vzhled“ s flektovanými a zevně rotovanými kyčlemi pro úlevu od bolesti. Kocherova kritéria pro septickou artritidu využívají klinické charakteristiky pro rozlišení tranzitorní synovitidy od septické artritidy. Horečka, antalgická chůze, sedimentace erytrocytů více než 40 mm/h a počet leukocytů více než 12 × 109/l jsou stěžejní pro septickou artritidu.53 Hodnota CRP vyšší než 20 mg/l svědčí rovněž pro septickou artritidu.54 Predikční nástroje nejsou externě validovány a v populaci s nízkým rizikem nemusí být spolehlivé.55

Až u poloviny pacientů při neléčené lymeské nemoci se rozvine artritida, obvykle kolenního kloubu a méně často kyčle.56,57 Existuje klinická podobnost mezi septickou artritidou, lymeskou artritidou a tranzitorní synovitidou. Na lymeskou nemoc by se mělo myslet u kulhajících dětí s monoartikulárním postižením, především v endemických oblastech v USA, jako jsou Nová Anglie, severní část Středozápadu, severozápad Tichomořského pobřeží.58 Ve srovnání se septickou artritidou bývá lymeská nemoc méně často doprovázená horečkou a lokálním zánětem, má nižší hladiny zánětlivých parametrů a krevních elementů v periferní krvi a při vyšetření má pacient lepší toleranci zátěže.59, 60 Reaktivní artritida je příznakem infekcí navozeného systémového postižení a je pro ni typický asepticky zanícený kloub, který se objeví u pacienta s bakteriálním původem infekce lokalizované ve vzdáleném orgánu.61

Odlišení neoplazmatu od juvenilní idiopatické artritidy

Kulhání může být příznakem juvenilní idiopatické artritidy nebo nádorového onemocnění, což způsobuje velké diagnostické dilema, jelikož systémové příznaky, jako jsou horečka, slabost, hepatosplenomegalie a kožní vyrážka, se vyskytují při obou postiženích. Leukemie se může prezentovat bolestí kloubu a otokem podobně jako juvenilní idiopatická artritida v 15 až 30 % případů časně. V periferní krvi se objeví drobné změny nebo zcela chybí.25,62,63 Trombocytopenie, leukocytopenie (i když ještě bez výsevu) a noční bolest svědčí pro leukemii a pacient musí být směrován k onkologickému vyšetření.64 Leukemie je nejčastějším zdrojem malignity v dětském věku a u mladistvých, její výskyt je vzácný v primární péči a na urgentním příjmu, v počtu 4000 případů za rok v USA.65 Většina dětských leukemií zahrnuje akutní lymfocytární leukemii a vyskytuje se častěji u chlapců než u dívek.66 Zcela vzácně může být kulhání příznakem kostního tumoru.

Incidence juvenilní idiopatické artritidy je 400 na 100 000 dětí.67 Kulhání při asymetrické artritidě může být příznakem oligoartikulárního podtypu juvenilní idiopatické artritidy, který je nejčastějším typem. Častěji se vyskytuje u dívek se začátkem již před šestým rokem věku.68 Nejvíce je zasažen kolenní kloub, méně často kotníky. Pro potvrzení diagnózy je prospěšný revmatoidní faktor, antinukleární protilátky a HLA-B27 antigen.69

 

Tento článek aktualizuje předchozí články na toto téma: Naranje, et al.;28 Sawyer a Kappor;17 a Leet and Skaggs.70

Zdroje dat: Vyhledávání v PubMed bylo uskutečněno s použitím klíčových pojmů kulhající dítě, artritida u dětí, septická artritida, zneužití dítěte, tranzitorní synovitida, lymeská artritida, ultrazvuk kyčlí a zobrazení kyčlí. Vyhledávání zahrnovalo metaanalýzy, randomizované kontrolované studie, klinické studie a recenze. Součástí zdrojů dat byly i DynaMed, Cochrane database, Google Scholar, Essential Evidence Plus a Medline.

Termíny vyhledávání: říjen 2021 až červenec 2022, březen 2023.

Informace o autorech:

Nailah Adams Morancie, MD, MS, CAQSM, je odborný asistent na oddělení rodinného lékařství na Univerzitě Severní Karolíny v Chapel Hill.

Margaret R. Helton, MD, je profesorkou na oddělení rodinného lékařství na Univerzitě Severní Karolíny v Chapel Hill.

Prohlášení autorů: K autorství článku se nevztahují jakékoli finanční zájmy autorů.

Článek v původním znění:
Am Fam Physician 2023;107(5):474–485. Překlad: MUDr. Karel Metyš Publikováno se souhlasem AAFP.


Zdroje
  1. Perry DC, Bruce C. Evaluating the child who presents with an acute limp. BMJ 2010;341:c4250.
  2. Fischer SU, Beattie TF. The limping child: epidemiology, assessment and outcome. J Bone Joint Surg Br 1999;81(6):1029–1034.
  3. Krul M, van der Wouden JC, Schellevis FG, et al. Acute non-traumatic hip pathology in children: incidence and presentation in family practice. Fam Pract 2010;27(2):166–170.
  4. Herman MJ, Martinek M. The limping child. Pediatr Rev 2015;36 (5): 184–195.
  5. Landin LA, Danielsson LG, Wattsgård C. Transient synovitis of the hip. Its incidence, epidemiology and relation to Perthes’ disease. J Bone Joint Surg Br 1987;69(2):238–242.
  6. Cook PC. Transient synovitis, septic hip, and Legg-Calvé-Perthes disease: an approach to the correct diagnosis. Pediatr Clin North Am 2014; 61(6):1109–1118.
  7. Sheu Y, Chen LH, Hedegaard H. Sports- and recreation-related injury epi- sodes in the United States, 2011-2014. Natl Health Stat Report 2016;(99): 1–12.
  8. Suniega EA, Krenek L, Stewart G. Child abuse: approach and management. Am Fam Physician 2022;105(5):521–528.
  9. Peterman A, Potts A, O’Donnell M, et al. Pandemics and violence against women and children. Center for Global Development. April 1, 2020. Ac cessed January 15, 2022 https:// www.cgdev.org/publication/pandemics-and-violence-against-women-and-children.
  10. World Health Organization. Joint leaders’ statement – violence against children: a hidden crisis of the COVID-19 pandemic. April 8, 2020. Accessed January 15, 2022. https:// www.who.int/news/item/08-04-2020-joint- leader-s-statement- --violence-against-children-a-hid- dencrisis-of-the-covid-19-pandemic.
  11. Sanderlin BW, Raspa RF. Common stress fractures. Am Fam Physician 2003;68(8):1527-1532.
  12. Schmitz MR, Murtha AS, Clohisy JC; ANCHOR Study Group. Developmental dysplasia of the hip in adolescents and young adults. J Am Acad Orthop Surg 2020;28(3):91–101.
  13. Karkenny AJ, Tauberg BM, Otsuka NY. Pediatric hip disorders: slipped capital femoral epiphysis and Legg-Calvé-Perthes disease. Pediatr Rev 2018; 39(9):454–463.
  14. Pääkkönen M. Septic arthritis in children: diagnosis and treatment. Pediatric Health Med Ther 2017;8:65–68.
  15. Perry DC, Metcalfe D, Costa ML, et al. A nationwide cohort study of slipped capital femoral epiphysis. Arch Dis Child 2017;102(12):1132–1136.
  16. Aguilar EG, Domínguez ÁG, Peña-Algaba C, et al. Distance between the malleoli and the ground. A new clinical method to measure leg-length discrepancy. J Am Podiatr Med Assoc 2017;107(2):112–118.
  17. Sawyer JR, Kapoor M. The limping child: a systematic approach to diagno- sis. Am Fam Physician 2009;79(3):215–224.
  18. Wang Y, Doyle M, Smit K, et al. The toddler’s fracture. Pediatr Emerg Care 2022;38(1):36–39.
  19. Achar S, Yamanaka J. Apophysitis and osteochondrosis: common causes of pain in growing bones. Am Fam Physician 2019;99(10):610–618.
  20. de Lucena GL, dos Santos Gomes C, Guerra RO. Prevalence and associated factors of Osgood-Schlatter syndrome in a population-based sample of Brazilian adolescents. Am J Sports Med 2011;39(2):415–420.
  21. James AM, Williams CM, Haines TP. Effectiveness of interventions in redu- cing pain and maintaining physical activity in children and adolescents with calcaneal apophysitis (Sever’s disease): a systematic review. J Foot Ankle Res 2013;6(1):16.
  22. Gaumer GR, Weinberg DS, Collier CD, et al. An osteological study on the prevalence of osteochondromas. Iowa Orthop J 2017;37:147–150.
  23. Lam Y. Bone tumors: benign bone tumors. FP Essent 2020;493:11–21.
  24. Porr J, Lucaciu C, Birkett S. Avulsion fractures of the pelvis – a qualitative systematic review of the literature. J Can Chiropr Assoc 2011;55(4): 247–255.
  25. Clarke RT, Van den Bruel A, Bankhead C, et al. Clinical presentation of childhood leukaemia: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2016;101(10):894–901.
  26. Divi SN, Bielski RJ. Legg-Calvé-Perthes disease. Pediatr Ann 2016; 45(4):e144–e149.
  27. Storer SK, Skaggs DL. Developmental dysplasia of the hip. Am Fam Physi- cian 2006;74(8):1310–1316.
  28. Naranje S, Kelly DM, Sawyer JR. A systematic approach to the evaluation of a limping child. Am Fam Physician 2015;92(10):908–916.
  29. Tinkle B, Castori M, Berglund B, et al. Hypermobile Ehlers-Danlos syndrome (a.k.a. Ehlers-Danlos syndrome Type III and Ehlers-Danlos syndrome hy- permobility type): clinical description and natural history. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2017;175(1):48–69.
  30. Darras BT, Menache-Starobinski CC, Hinton V, et al. Dystrophinopathies. In: Darras BT, Jones HR, Ryan MM, et al., eds. Neuromuscular Disorders of Infancy, Childhood, and Adolescence: A Clinician’s Approach. 2nd ed. Else- vier; 2015:551–592.
  31. Corbi F, Matas S, Álvarez-Herms J, et al. Osgood-Schlatter disease: appea- rance, diagnosis and treatment: a narrative review. Healthcare (Basel) 2022;10(6):1011.
  32. Stoev I, Powers AK, Puglisi JA, et al. Sacroiliac joint pain in the pediatric population. J Neurosurg Pediatr 2012;9(6):602–607.
  33. Arnold MJ, Moody AL. Common running injuries: evaluation and manage- ment. Am Fam Physician 2018;97(8):510–516.
  34. Moore A, Nelson C, Molins C, et al. Current guidelines, common clinical pitfalls, and future directions for laboratory diagnosis of Lyme disease, United States. Emerg Infect Dis 2016;22(7):1169–1177.
  35. Lipsett SC, Branda JA, Nigrovic LE. Evaluation of the modified two-tiered testing method for diagnosis of Lyme disease in children. J Clin Microbiol 2019;57(10):e00547–19.
  36. Earwood JS, Walker TR, Sue GJC. Septic arthritis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2021;104(6):589–597.
  37. Zhao J, Zhang S, Zhang L, et al. Serum procalcitonin levels as a diagnostic marker for septic arthritis: a meta-analysis. Am J Emerg Med 2017;35(8):1166–1171.
  38. Kremers HM, Nwojo ME, Ransom JE, et al. Trends in the epidemiology of osteomyelitis: a population-based study, 1969 to 2009. J Bone Joint Surg Am 2015;97(10):837–845.
  39. Riise ØR, Kirkhus E, Handeland KS, et al. Childhood osteomyelitis-incidence and differentiation from other acute onset musculoskeletal features in a population-based study. BMC Pediatr 2008;8:45.
  40. Safdar NM, Rigsby CK, Iyer RS, et al.; Expert Panel on Pediatric Imaging. ACR Appropriateness Criteria acutely limping child up to age 5. J Am Coll Radiol 2018;15(11S):S252–S262.
  41. Sapru K, Cooper JG. Management of the toddler’s fracture with and without initial radiological evidence. Eur J Emerg Med 2014;21(6):451–454.
  42. Tsung JW, Blaivas M. Emergency department diagnosis of pediatric hip effusion and guided arthrocentesis using point-of-care ultrasound. J Emerg Med 2008;35(4):393–399.
  43. Cruz CI, Vieira RL, Mannix RC, et al. Point-of-care hip ultrasound in a pedi- atric emergency department. Am J Emerg Med 2018;36(7):1174–1177.
  44. Vieira RL, Levy JA. Bedside ultrasonography to identify hip effusions in pediatric patients. Ann Emerg Med 2010;55(3):284–289.
  45. Zamzam MM. The role of ultrasound in differentiating septic arthritis from transient synovitis of the hip in children. J Pediatr Orthop B 2006; 15(6):418–422.
  46. Sorensen B, Hunskaar S. Point-of-care ultrasound in primary care: a syste- matic review of generalist performed point-of-care ultrasound in unselected populations. Ultrasound J 2019;11(1):31.
  47. Gordon JE, Huang M, Dobbs M, et al. Causes of false-negative ultrasound scans in the diagnosis of septic arthritis of the hip in children. J Pediatr Orthop 2002;22(3):312–316.
  48. Ishibashi Y, Okamura Y, Otsuka H, et al. Comparison of scintigraphy and magnetic resonance imaging for stress injuries of bone. Clin J Sport Med 2002;12(2):79–84.
  49. Agrawal K, Tripathy SK, Sen RK, et al. Nuclear medicine imaging in osteo- necrosis of hip: old and current concepts. World J Orthop 2017;8(10): 747–753.
  50. Vijayanathan S, Butt S, Gnanasegaran G, et al. Advantages and limitations of imaging the musculoskeletal system by conventional radiological, radio- nuclide, and hybrid modalities. Semin Nucl Med 2009;39(6):357–368.
  51. Pugmire BS, Shailam R, Gee MS. Role of MRI in the diagnosis and treatment of osteomyelitis in pediatric patients. World J Radiol 2014;6(8):530–537.
  52. Yang WJ, Im SA, Lim GY, et al. MR imaging of transient synovitis: differen- tiation from septic arthritis. Pediatr Radiol 2006;36(11):1154–1158.
  53. Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children: an evidence-based clinical prediction algorithm. J Bone Joint Surg Am 1999;81(12):1662–1670.
  54. Caird MS, Flynn JM, Leung YL, et al. Factors distinguishing septic arthritis from transient synovitis of the hip in children. A prospective study. J Bone Joint Surg Am 2006;88(6):1251–1257.
  55. Tu J, Gowdie P, Cassar J, et al. Test characteristics of history, examination and investigations in the evaluation for septic arthritis in the child presen- ting with acute non-traumatic limp. A systematic review. BMJ Open 2020;10(12):e038088.
  56. Centers for Disease Control and Prevention. Lyme disease surveillance data. 2019. Accessed July 15, 2022. https:// www.cdc.gov/lyme/ data- surveillance/charts-figures-recent.html.
  57. Steere AC, Schoen RT, Taylor E. The clinical evolution of Lyme arthritis. Ann Intern Med 1987;107(5):725–731.
  58. Thompson A, Mannix R, Bachur R. Acute pediatric monoarticular arthritis: distinguishing Lyme arthritis from other etiologies. Pediatrics 2009; 123(3):959–965.
  59. Hatchette TF, Davis I, Johnston BL. Lyme disease: clinical diagnosis and treatment. Can Commun Dis Rep 2014;40(11):194–208.
  60. Cruz AI Jr., Anari JB, Ramirez JM, et al. Distinguishing pediatric Lyme arthri- tis of the hip from transient synovitis and acute bacterial septic arthritis: a systematic review and meta-analysis. Cureus 2018;10(1):e2112.
  61. Flores D, Marquez J, Garza M, et al. Reactive arthritis: newer developments. Rheum Dis Clin North Am 2003;29(1):37–59.
  62. Cabral DA, Tucker LB. Malignancies in children who initially present with rheumatic complaints. J Pediatr 1999;134(1):53–57.
  63. Rogalsky RJ, Black GB, Reed MH. Orthopaedic manifestations of leukemia in children. J Bone Joint Surg Am 1986;68(4):494–501.
  64. Jones OY, Spencer CH, Bowyer SL, et al. A multicenter case-control study on predictive factors distinguishing childhood leukemia from juvenile rheu- matoid arthritis. Pediatrics 2006; 117(5):e840–e844.
  65. Whitehead TP, Metayer C, Wiemels JL, et al. Childhood leukemia and primary prevention. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2016;46(10):317–352.
  66. American Cancer Society. Key statistics for childhood leukemia. January 23, 2023. Accessed March 10, 2023. https:// www.cancer.org/ cancer/leuke- mia-in-children/about/key-statistics.html.
  67. Thierry S, Fautrel B, Lemelle I, et al. Prevalence and incidence of juvenile idiopathic arthritis: a systematic review. Joint Bone Spine 2014;81(2): 112–117.
  68. Ravelli A, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2007;369(9563): 767–778.
  69. McCurdy D, Parsa MF. Updates in juvenile idiopathic arthritis. Adv Pediatr 2021;68:143–170.
  70. Leet AI, Skaggs DL. Evaluation of the acutely limping child. Am Fam Physician 2000;61(4):1011–1018.
Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Svět praktické medicíny

Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Problematika pacienta s dentinovou hypersenzitivitou
nový kurz
Autoři: MDDr. Diana Kovářová

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Antiseptika a prevence ve stomatologii
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Snímatelné zubní náhrady a fixační krémy
Autoři: doc. MUDr. Hana Hubálková, Ph.D.

White paper - jak vidíme optimální péči o zubní náhrady
Autoři: MUDr. Jindřich Charvát, CSc.

Všechny kurzy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se