Léky proti kašli a nachlazení u dětí: proč je potřebné zvýšit povědomí o jejich správném používání?

Souhrn

Léky proti kašli a nachlazení patří dlouhodobě mezi nejčastěji užívané volně prodejné i předepisované léčivé přípravky v dětském věku. Na nevhodnost jejich používání, zejména u dětí v prvních letech života, opakovaně upozorňuje řada mezinárodních odborných autorit. Přesto zůstávají tyto přípravky běžnou součástí nejen laické samoléčby, ale i odborné klinické praxe. Cílem tohoto sdělení je stručně shrnout současné poznatky a zdůraznit potřebu systematického vzdělávání české odborné veřejnosti v oblasti účinnosti a bezpečnosti této kontroverzní skupiny léčivých přípravků.

Klíčová slova:

indikace – kontraindikace – Choosing wisely – pediatrická populace – léky proti kašli a nachlazení

Úvod

Léky proti kašli a nachlazení (v angl. literatuře cough and cold medications) patří dlouhodobě k nejčastěji užívaným volně prodejným i předepisovaným léčivým přípravkům v dětském věku.⁽¹⁾ Jejich užívání je často motivováno snahou zmírnit obtěžující příznaky respiračních infekcí, podpořit komfort dítěte a předejít případným komplikacím.⁽²⁾ Ve skutečnosti však většina těchto přípravků nemá prokázaný klinický přínos a zároveň jsou spojeny s potenciálním rizikem závažných nežádoucích účinků (tab. 1).⁽³⁾ Na nevhodnost užívání léků proti kašli a nachlazení v pediatrické populaci, zejména u dětí v prvních letech života, upozorňuje taktéž rostoucí počet mezinárodních doporučení.^(4–7) Přesto tyto přípravky zůstávají běžnou součástí nejen léčby laické, ale bohužel i té odborné.⁽²⁾ Cílem tohoto sdělení je stručně shrnout současné poznatky v této problematice a zdůraznit potřebu systematického vzdělávání české odborné veřejnosti.

Současné poznatky o účinnosti a bezpečnosti léků proti kašli a nachlazení

Dostupné studie opakovaně ukazují, že účinnost většiny běžných antitusik, dekongestiv, mukolytik, antihistaminik či kombinovaných přípravků je u dětí minimální nebo neprokázaná.⁽⁸⁾ Virové infekce horních i dolních cest dýchacích mají typicky samoúzdravný průběh a symptomy kašle i rýmy jsou výsledkem přirozené imunologické odpovědi, kterou lze farmakologicky jen těžko cíleně ovlivnit. Navíc má kašel svou významnou fyziologickou funkci, která spočívá v odstraňování hlenových sekretů z dýchacích cest.⁽³⁾ Mnohé práce pak prokazují, že tyto skupiny léčiv jsou častou příčinou lékových intoxikací, včetně těch život ohrožujících. Existují i případy úmrtí s maximem výskytu u dětí do 6 let.⁽⁹⁾

Na základě kombinace neprokázaného efektu a přibývajících případů závažných intoxikací u menších dětí vydala řada odborných institucí po celém světě jednoznačná doporučení o nevhodnosti užívání těchto léků v pediatrické populaci. Například britská regulační autorita Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency uvedla, že léky proti kašli a nachlazení by měly být dostupné pouze pro děti starší šesti let.⁽⁴⁾ Podobně Americká pediatrická akademie doporučuje vyhnout se používání této skupiny léků u dětí mladších šesti let, v případě nosních dekongestiv toto doporučení platí dokonce u dětí pod 12 let.⁽¹⁰⁾ V České republice zatím podobná doporučení odborných společností neexistují, vyjma vyjádření České pediatrické společnosti o nevhodnosti podávání mukolytik dětem mladším dvou let.⁽¹²⁾ Absence domácích doporučení, která by odpovídala moderním medicínským postupům, se pak mimo jiné podílí na nadužívání těchto léků v České republice s následnou vysokou incidencí neúmyslných intoxikací, zejména u mladších dětí.^(4,12,13)

V roce 2008 doporučil americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration, FDA) nepoužívat léčivé přípravky proti kašli a nachlazení u dětí mladších dvou let.⁽¹⁴⁾ Tomuto kroku však již v roce 2007 předcházela dobrovolná iniciativa výrobců, kteří stáhli z trhu volně prodejné přípravky určené pro děti do dvou let věku a současně doplnili upozornění na nevhodnost jejich použití u dětí mladších čtyř let.⁽¹⁵⁾ Ve Spojených státech amerických byla následně, mimo jiné, i tato opatření spojena s poklesem počtu návštěv pohotovostních služeb v důsledku intoxikací léčivými přípravky proti kašli a nachlazení u dětí mladších dvou let.⁽¹³⁾ Zavedení obdobných regulačních a preventivních opatření by mohlo být přínosné i v České republice, kde by mohlo přispět ke snížení vysokého počtu zbytečných a potenciálně život ohrožujících otrav.⁽¹²⁾

Racionální indikace léků proti kašli a nachlazení u dětí v České republice

Přetrvávající vysoká míra užívání léčivých přípravků proti kašli a nachlazení je podmíněna řadou faktorů.⁽¹⁶⁾ V první řadě je třeba zdůraznit, že akutní infekce horních cest dýchacích představují nejčastější onemocnění v pediatrické populaci. Podle údajů Státního zdravotního ústavu k lednu 2024 přesáhl počet potvrzených případů těchto respiračních infekcí v České republice 3147 na 100 000 osob ve věkové skupině 0–5 let a 1823 na 100 000 osob ve věkové skupině 6–14 let.⁽¹⁷⁾ Vysoká četnost těchto onemocnění tak přirozeně vede i k častému užívání symptomatické medikace.

Dalším významným faktorem je přetrvávající preskripční zvyklost, často přebíraná od starších/zkušenějších kolegyň a kolegů bez dostatečné opory v aktuálních vědeckých důkazech. Situaci současně komplikuje skutečnost, že část pediatrů a pediatriček není dostatečně obeznámena s mezinárodně doporučovanými postupy a že chybějí jasná, jednoznačná a efektivně komunikovaná doporučení českých odborných společností.^(18,19)

K pokračujícímu užívání těchto přípravků může v některých případech přispívat také jejich potenciální placebo efekt. Ani ten však nepředstavuje dostatečný argument pro jejich indikaci u jinak zdravé pediatrické populace.⁽⁸⁾
Na druhé straně lze jejich podání individuálně zvažovat u dětí s chronickým plicním onemocněním, avšak ani v této skupině nejsou dosavadní výsledky přesvědčivé.⁽²⁰⁾ Na potřebu racionální preskripce upozorňuje rovněž relativně recentní iniciativa Choosing Wisely, která tuto problematiku zahrnuje do svých doporučení a jejíž české překlady jsou již dostupné.^(21,22)

Na straně druhé je nutné upozornit na širokou dostupnost těchto přípravků, relativně intenzivní marketingovou podporu a rovněž na tlak či očekávání některých rodičů či dalších pečujících osob na rychlé řešení respiračního onemocnění. Výše uvedené faktory často vedou k nerespektování skutečnosti, že naprostá většina akutních infekcí horních cest dýchacích má samoúpravný charakter.⁽¹⁹⁾

Z výše uvedených informací by bylo možné usuzovat, že mezi rodiči i českými pediatry panuje nízké povědomí o potenciálních rizicích léčiv proti kašli a nachlazení a o absenci prokázané účinnosti těchto přípravků. Z toho důvodu je žádoucí zvyšovat informovanost jak laické, tak odborné veřejnosti. Zlepšení klinické praxe vyžaduje kombinaci vzdělávání, sjednocení doporučení a důsledné komunikace s rodiči.^(23,24) Pediatři by měli mít snadný přístup k aktuálním materiálům, které jasně definují vhodné a nevhodné postupy. Absence celostátního metodického doporučení vede k nejednotnosti praxe, zatímco společná stanoviska profesních společností mohou významně přispět ke změně. Obdobně i vzdělávání v oblasti racionální farmakoterapie respiračních infekcí by mělo být součástí nejen pregraduální, ale i postgraduální přípravy. Zvláštní pozornost je třeba věnovat komunikačním strategiím v ambulantní praxi. Pediatři potřebují nástroje, jak srozumitelně vysvětlit rodičům, že „nic nepředepsat“ neznamená „nic nedělat“, a zároveň nabídnout bezpečné alternativy (obr. 1). Jmenovitě lze uvést dostatečnou hydrataci, zvlhčování vzduchu, výplach nosu či podávání medu u dětí starších jednoho roku.⁽²⁴⁾

Závěr

V České republice představují léky proti kašli a nachlazení oblast, kde stále přetrvává nesoulad mezi aktuálními vědeckými poznatky a běžnou klinickou praxí. Zvýšení povědomí mezi pediatry, posílení znalostí o účinnosti a bezpečnosti těchto přípravků a sjednocení doporučených postupů představují klíčové kroky ke zlepšení péče o dětské pacienty. Populární, avšak neúčinné nebo rizikové přípravky by měly být postupně nahrazeny racionální, bezpečnou a důkazně podloženou léčbou.