Komunitní infekce Clostridioides difficile: opomíjená diagnóza?

Community-acquired Clostridioides difficile infection: an overlooked diagnosis?

Clostridial colitis is a diarrhoeal disease caused by Clostridioides difficile that most often develops following antibiotic treatment and has been associated primarily with the hospital setting. Epidemiological data from recent decades, however, demonstrate the growing importance of the community-acquired form (community-acquired Clostridioides difficile infection, CA-CDI), which in Europe accounts for approximately one quarter of C. difficile infection (CDI) cases. Patients with CA-CDI tend to be younger and often lack the classic risk factors; the clinical presentation, diagnosis, and treatment do not, in principle, differ from the hospital-acquired form. The dominant modifiable risk factor remains exposure to antibiotics; antimicrobial stewardship therefore plays a key role in prevention. Toxigenic strains have been detected in soil, wastewater, food, and in both farm and companion animals. The spores are highly resistant to heat treatment, freezing, and common disinfection procedures, which facilitates persistence of the bacterium in the environment and the food chain. Genomic data suggest repeated introduction of diverse strains from these reservoirs rather than direct person-to-person transmission. This review summarizes the basic characteristics of the disease and current knowledge on the epidemiology, risk factors, and reservoirs of CA-CDI, and highlights that in the Czech Republic the community-acquired form remains outside national surveillance, and its true burden is likely underestimated.

Keywords:

surveillance – Clostridioides difficile – community-acquired infection – One Health – reservoirs – antimicrobial stewardship

Autoři: A. Slámová; O. Džupová
Působiště autorů: Fakultní nemocnice Bulovka, Klinika infekčních nemocí, Praha ; Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta, Klinika infekčních nemocí, Praha
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2026; 106(4): 135-140
Kategorie: Přehledy

Souhrn

Klostridiová kolitida je průjmové onemocnění vyvolané bakterií Clostridioides difficile, které vzniká nejčastěji po antibiotické léčbě a bývá spojováno především s nemocničním prostředím. Epidemiologická data posledních dekád však dokládají narůstající význam komunitně získané formy (community-acquired Clostridioides difficile infection, CA-CDI), která v Evropě představuje přibližně čtvrtinu případů infekce C. difficile (CDI). Pacienti s CA-CDI bývají mladší a často bez klasických rizikových faktorů; klinický obraz, diagnostika i léčba se však v zásadě neliší od nemocniční formy. Dominantním ovlivnitelným rizikovým faktorem zůstává expozice antibiotikům; klíčovou roli v prevenci proto sehrává antimikrobiální stewardship.

Toxigenní kmeny bakterie byly prokázány v půdě, odpadních vodách, potravinách i u hospodářských a domácích zvířat. Spory vykazují vysokou odolnost vůči tepelné úpravě, zmrazení i běžným dezinfekčním postupům, což usnadňuje perzistenci bakterie v prostředí a potravinovém řetězci. Genomická data naznačují spíše opakované zavlékání různých kmenů z těchto rezervoárů než přímý přenos mezi lidmi.

Přehled shrnuje základní charakteristiky onemocnění, současné poznatky o epidemiologii, rizikových faktorech a rezervoárech CA-CDI a upozorňuje na to, že v České republice zůstává komunitní forma mimo národní surveillance a její skutečná zátěž je pravděpodobně podhodnocena.

Klíčová slova:

surveillance – Clostridioides difficile – komunitní infekce – One Health – rezervoáry – antimikrobiální stewardship

ÚVOD

Bakterie Clostridioides difficile (C. difficile) je tradičně vnímána jako původce nozokomiálních nákaz postihujících především starší pacienty. V posledních dekádách však přibývá případů komunitní infekce C. difficile (community-acquired Clostridioides difficile infection, CA-CDI), tedy infekce vzniklé mimo zdravotnické zařízení, u pacientů bez klasických rizikových faktorů spojených s nozokomiální kolonizací, což rozšiřuje dosavadní pohled na epidemiologii tohoto onemocnění (4, 47).

CA-CDI v Evropě představuje přibližně čtvrtinu (23,1 %) všech případů infekce C. difficile (Clostridioides difficile infection, CDI), u kterých se podařilo zjistit původ, a její podíl v posledních letech narůstá (18). Dle metaanalýzy populačních studií z celého světa se incidence CA-CDI v dospělé populaci pohybuje okolo 25 případů na 100 000 osob za rok (3).

Zda je tomu obdobně i v České republice, nelze jednoznačně konstatovat pro absenci spolehlivých dat. Není však důvod předpokládat, že by se situace v ČR od ostatních evropských zemí zásadně lišila.

CA-CDI dosud zůstává prakticky neviditelnou diagnózou. V České republice není CA-CDI zařazena do národního surveillance programu a v komunitním prostředí často nebývá ani diagnosticky ověřována; obdobná situace přitom panuje v řadě evropských zemí (31).

Clostridioides difficile

Clostridioides difficile (dříve Clostridium difficile, reklasifikováno v roce 2016) je grampozitivní anaerobní sporulující bakterie, která představuje nejčastější infekční příčinu průjmových onemocnění asociovaných s antibiotickou léčbou (37). Produkuje vysoce odolné spory, které dlouhodobě přežívají v prostředí; právě díky této vlastnosti se stává všudypřítomným patogenem. K přenosu dochází fekálně-orální cestou prostřednictvím spor. Recentní genomická data nicméně naznačují, že přímý mezilidský přenos je méně častý, než se dříve předpokládalo, a že k akvizici C. difficile dochází z různorodých rezervoárů (39). Onemocnění způsobují výhradně toxigenní kmeny (5, 9, 47).

Z klinického hlediska jsou nejvýznamnější hypervirulentní toxigenní ribotypy 027 a 078. Ribotyp 027 je asociován s vyšší mortalitou, závažnějším průběhem, vyšším rizikem rekurence a horší odpovědí na antibiotickou léčbu (32). Tato asociace platí bez ohledu na to, zda se jedná o komunitní nebo nemocniční CDI (hospital-acquired CDI, HA-CDI) (16). Ribotyp 078 je naopak detekován častěji u mladších pacientů a v komunitním prostředí (24). V posledních letech přibývají zprávy o dalších klinicky významných ribotypech, zejména 106, který vykazuje zvýšenou schopnost tvorby spor a biofilmu, což usnadňuje jeho přetrvávání v prostředí (32).

Hlavní faktory virulence jsou toxin A (TcdA) a toxin B (TcdB), které indukují kaskádu buněčných dějů vedoucích k sekreci tekutin a zánětlivému poškození střevní stěny. Klinický význam má rovněž binární toxin (CDT), který narušuje cytoskelet hostitelské buňky a indukuje tvorbu membránových výběžků usnadňujících bakteriální adherenci. Tvorba biofilmu pak může usnadňovat perzistenci bakterie ve střevě a přispívat k riziku rekurence (9, 42).

Vedle virulence bakterie hraje při vzniku CDI zásadní roli stav střevní mikrobioty hostitele. Narušení tohoto mikrobiálního společenství, k němuž dochází nejčastěji v důsledku antibiotické léčby, představuje klíčový predispoziční faktor rozvoje CDI. Zdravá a rozmanitá střevní mikrobiota zajišťuje tzv. kolonizační rezistenci, která brání germinaci (klíčení) spor a následnému pomnožení C. difficile.

KLINICKÝ OBRAZ, DIAGNOSTIKA A LÉČBA

Klinická prezentace komunitní CDI se v zásadě neliší od HA-CDI (38). Závažnost průběhu je –⁠ spíše než místem akvizice –⁠ ovlivněna celkovým zdravotním stavem jedince, včetně stavu imunitního systému a zejména virulencí ribotypu C. difficile, který infekci vyvolává.

Akutní CA-CDI může probíhat pod obrazem mírného nebo závažnějšího průjmu, v některých případech až fulminantní, život ohrožující kolitidy (3). Další často popisované příznaky jsou bolest břicha (74,8 %), nauzea (54,0 %), méně často horečka (37,2 %) (21).

Při podezření na aktivní infekci je nutné ve stolici laboratorně prokázat nejen bakteriální antigen (glutamátdehydrogenáza –⁠ GDH), ale i toxin, který je hlavním mediátorem poškození střevní sliznice a vzniku klinické symptomatologie; samotná pozitivita antigenu k potvrzení diagnózy nepostačuje (5).

Léčba se opírá o symptomatickou terapii (rehydrataci, korekci vnitřního prostředí a dietu) a cílenou antibiotickou terapii. Své postavení léku první volby v léčbě CA-CDI postupně ztrácí metronidazol. Současný terapeutický standard představují vankomycin a fidaxomicin. Nekomplikovaná CDI se léčí perorálně. Antibiotika zůstávají v lumen střeva a působí lokálně (5).

CDI je onemocnění s výraznou tendencí k rekurencím. Za rekurenci se označuje nově vzniklá epizoda průjmu, která se manifestuje v rozmezí 14 dní až 2 měsíců po úspěšném vyléčení epizody předchozí. Nezbytnou podmínkou je laboratorní průkaz C. difficile a jeho toxinů ve stolici. Rekurenci CDI (rCDI) prodělává až 35 % pacientů, přičemž riziko recidivy po každé další epizodě stoupá. rCDI tak zůstává významnou příčinou morbidity a globální ekonomické zátěže (19). Jako vysoce účinná terapeutická metoda se u rCDI etablovala fekální mikrobiální transplantace (FMT) (5).

NEMOCNIČNÍ A KOMUNITNÍ FORMA ONEMOCNĚNÍ

Klíčovým kritériem pro rozlišení nemocniční a komunitní CDI je časový vztah mezi nástupem příznaků a kontaktem se zdravotnickým zařízením. Za HA-CDI se považuje onemocnění s nástupem příznaků po více než 48 hodinách od přijetí do zdravotnického zařízení nebo během 4 týdnů po propuštění. CA-CDI je naopak diagnostikována u pacientů s nástupem příznaků v komunitě nebo v prvních 48 hodinách hospitalizace, pokud v posledních 12 týdnech nebyli hospitalizováni. Pokud se příznaky objeví v období 4–12 týdnů po propuštění, je původ infekce označován jako neznámý (unknown association CDI, UA-CDI) (17).

Epidemiologie HA-CDI a CA-CDI prochází v posledních dekádách významnou proměnou. Zatímco opatření zaměřená na prevenci přenosu a rozvoje infekce ve zdravotnických zařízeních přispěla ke snížení incidence HA-CDI, význam CA-CDI naopak narůstá –⁠ tento trend dokládají studie z řady zemí (3, 22, 38, 46).

Data ze Spojených států dokumentují pokles podílu HA-CDI na všech CDI z 66 % v roce 2011 na 49,1 % v roce 2021 a související vzestup podílu CA-CDI (4). Podíl CA-CDI na všech případech CDI se přitom mezi regiony výrazně liší –⁠ přibližně 14 % v zemích EU a 30 % v Austrálii (6).

Metaanalytické odhady incidence v populacích rozvinutých zemí uvádějí 7,3 případu na 100 000 osob za rok; v subanalýze dospělé populace hodnota stoupá na 25 případů na 100 000 (3). Skutečná zátěž CA-CDI je pravděpodobně podhodnocena. C. difficile se ve stolici u komunitních průjmů testuje jen zřídka (3, 12, 46). Nedostatečnou diagnostiku naznačují i česká data, kde frekvence vyšetření na CDI u hospitalizovaných pacientů s průjmem dosahovala v roce 2014 hodnoty 39,5 testu na 10 000 ošetřovacích dní, zatímco evropský průměr se ve studii EUCLID pohyboval kolem 65,8 testu (12, 28). V komunitním prostředí lze předpokládat, že je rozdíl ještě výraznější, protože většina komunitních průjmových onemocnění pravděpodobně proběhne bez návštěvy lékaře (22, 46). Přitom právě včasná diagnóza a adekvátní léčba mohou zastavit progresi onemocnění, zkrátit délku hospitalizace a omezit riziko přenosu (15).

Vzhledem k rostoucímu výskytu CA-CDI a jeho předpokládanému podhodnocení je nezbytné zvyšovat povědomí o CDI jako o možné příčině komunitních průjmových onemocnění.

REZERVOÁRY PERSPEKTIVOU ONE HEALTH

Pohled na C. difficile jako primárně nozokomiální patogen formoval po desetiletí nejen klinickou praxi, ale i strategii prevence. Odolnost spor vůči alkoholovým dezinfekcím je dobře dokumentována a v rámci strategie prevence a kontroly infekcí (infection prevention and control –⁠ IPC) jsou stanovena izolační a hygienická opatření, jež mají omezit šíření infekce. Občasná nedůslednost při jejich dodržování však patří k realitě každého oddělení, a HA-CDI tak stále představuje jednu z nejčastějších nozokomiálních nákaz. Ruce a oděvy zdravotnických pracovníků přitom mohou plnit roli vektorů přenosu i mimo zdravotnická zařízení (2, 22).

Spory C. difficile se však v prostředí vyskytují nezávisle na nedůslednosti zdravotnického personálu –⁠ environmentálních rezervoárů této bakterie je celá řada. Kontaminace byla prokázána jak ve veřejném prostoru (nákupní centra, parky), tak v domácnostech i v ambulantních zařízeních. Australská studie například zjistila vysokou prevalenci C. difficile v domácích zahradách: bakterie byla detekována v 67 % vzorků, konkrétně v 79 % vzorků půdy, 67 % kompostu, 83 % hnoje a 32 % podrážek bot (43). Jako potenciální zdroj byla identifikována rovněž odpadní voda. C. difficile bylo detekováno v 90 % vzorků surové odpadní vody, z toho více než polovina izolátů byla toxigenních. Pozitivních bylo též 48 % vzorků z vyčištěné odpadní vody (10). Bakterie byla izolována i z řady potravin –⁠ masa, mořských plodů, mléčných výrobků a rostlinných produktů včetně zeleniny a obilovin (1, 2).

Šíření C. difficile potravinovým řetězcem usnadňuje výjimečná odolnost spor, jež představuje zásadní výzvu při zpracování, tepelné úpravě i skladování potravin (1, 2). Spory přežívají dvouhodinovou expozici teplotě 71 °C (doporučované pro tepelnou úpravu mletého masa); účinný je až ohřev na 85 °C, při kterém během 10 minut hyne přibližně 90 % spor (41). Spory zůstávají životaschopné i při zmrazení (34). Anaerobní podmínky vznikající při vakuovém balení polotovarů přežití bakterií dokonce podporují (40).

Klíčovým rezervoárem C. difficile jsou zvířata, a to jak hospodářská, tak domácí (2, 36, 44, 47). Z hospodářských zvířat vykazují nejvyšší míru kolonizace selata (20–67 %, v závislosti na metodě kultivace a regionu) (2). Vepřové maso představuje významný rezervoár hypervirulentních ribotypů 078 a 014/020; genomové metody prokázaly shodu kmenů u lidí i zvířat, což naznačuje možnost mezidruhového přenosu, byť nelze vyloučit ani expozici společnému zdroji (44). Řada autorů se přiklání k názoru, že by měla být C. difficile považována za zoonotický patogen, k jehož šíření v komunitě přispívá zejména chov prasat a navazující potravinový řetězec. Definitivní důkaz zoonotického přenosu však stále chybí (32, 40, 44, 47).

Geneticky blízké nebo identické kmeny C. difficile byly ojediněle prokázány u lidí a jejich domácích zvířat. Například brazilská případová studie popsala pacientku s komunitní CDI, u jejíhož psa byl izolován kmen lišící se pouze ve čtyřech jednonukleotidových polymorfismech (SNP), což svědčí o možném přenosu v domácnosti (36). Domácí mazlíčci (psi a kočky) mohou být asymptomatickými nosiči toxigenních kmenů C. difficile, čímž představují riziko zejména pro jedince s predisponujícími faktory (2, 36).

Podobný princip asymptomatického nosičství pozorujeme u kojenců, kde se prevalence odhaduje na 40 %, přičemž jejich stolice vykazuje vysokou bakteriální nálož (2).

Význam studia rezervoárů C. difficile podtrhují výsledky recentní genomické analýzy komunitních izolátů. Vzorec šíření C. difficile v komunitě podle nich vykazuje známky opakovaného zavlékání různých kmenů z rozmanitých rezervoárů (environmentálních, zvířecích i potravinových), spíše než přímého přenosu mezi lidmi (39).

RIZIKOVÉ FAKTORY

CA-CDI konfrontuje tradiční představu o rizikovém pacientovi. Pacienti s CA-CDI jsou zpravidla mladší, bez přidružených onemocnění a častěji než u HA-CDI jde o ženy (3, 24, 25). Dominantním a ovlivnitelným rizikovým faktorem rozvoje CDI je užívání antibiotik (ATB). V metaanalýze komunitní CDI bylo užívání antimikrobiálních látek spojeno s více než šestinásobným zvýšením rizika (OR 6,18; 95% CI 3,80–10,04) (20).

V multicentrické studii případů CA-CDI a kontrol v USA v letech 2014–2015 bylo ATB léčeno 62 % pacientů (během 3 měsíců před CDI, většinou však v posledních 2 týdnech). Nejčastěji hlášené třídy ATB byly beta-laktamy s inhibitory beta-laktamáz (17,8 %), klindamycin (12,4 %), fluorochinolony (10,7 %) a cefalosporiny (7,6 %) (21). Podíl pacientů s CA-CDI, kteří recentně léčeni ATB nebyli, se uvádí v rozmezí 22–38 % (11, 21, 25).

Vedle expozice ATB hraje roli i zdravotní stav pacienta. Výskyt CA-CDI byl častěji asociován s idiopatickými střevními záněty (9,3 % vs. 1,8 % u kontrol), chronickým onemocněním ledvin (6,7 % vs. 0,4 %) a kardiovaskulárními chorobami (21). Zdá se, že u pacientů s idiopatickými střevními záněty je vztah obousměrný –⁠ samotná infekce C. difficile může spouštět exacerbace základního onemocnění (26).

Riziko CA-CDI je spojováno také s některými léčivy. Asociace byla popsána u inhibitorů protonové pumpy a antagonistů H2-receptorů (7). Předmětem rostoucího zájmu je vztah mezi rizikem CDI a užíváním antidepresiv. Dosavadní epidemiologická data jsou však rozporuplná. Některé studie identifikovaly antidepresiva jako nezávislý rizikový faktor, jiné tuto asociaci neprokázaly, přičemž SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) a bupropion vykazovaly dokonce protektivní efekt. Role jednotlivých tříd antidepresiv vyžaduje další prospektivní výzkum (21, 35).

Přestože jsou pacienti s CA-CDI obecně mladší než pacienti s HA-CDI, věk nad 65 let zůstává u obou forem nezávislým rizikovým faktorem rekurence. Vyšší věk a kumulace komorbidit přitom patří k hlavním rizikovým faktorům závažného průběhu CDI (45).

Za zmínku stojí rovněž rizikové faktory, které podtrhují komunitní charakter CA-CDI, jako jsou kontakt s dětmi do 2 let a časté ambulantní návštěvy u lékaře či stomatologa (11).

IMPLIKACE PRO KLINICKOU PRAXI A VEŘEJNÉ ZDRAVÍ

Důvodů k většímu zviditelnění této problematiky lze v literatuře identifikovat hned několik, přičemž působí na vzájemně provázaných úrovních.

Na národní úrovni zůstává otevřenou otázkou, zda incidence CA-CDI v České republice odpovídá údajům ze zahraničních epidemiologických studií. Z toho plyne potřeba přehodnotit stávající surveillance program tak, aby poskytoval lokální data využitelná jako podklad pro epidemiologická a klinická rozhodnutí (4, 8, 28, 29, 46).

Na úrovni primární péče vyvstává otázka, zda by –⁠ za předpokladu, že je incidence CA-CDI skutečně srovnatelná se zahraničními údaji –⁠ neměla být detekce C. difficile a jeho toxinů ve stolici zařazena do standardního diagnostického algoritmu u komunitně získaných průjmových onemocnění (3, 12, 46).

Na nemocniční úrovni lze vzhledem k prolínání komunitní a nemocniční populace předpokládat, že důsledná diagnostika a adekvátní léčba CA-CDI v komunitním prostředí by se mohla odrazit ve snížení incidence HA-CDI (22, 33).

Účinná prevence CA-CDI vyžaduje implementaci principů antimikrobiálního stewardshipu (AMS) s restrikcí vysoce rizikových antibiotik, důsledné uplatňování zásad IPC a zvýšení diagnostického povědomí, zejména v primární péči. Předpokladem je funkční celonárodní surveillance program, který umožňuje sledovat epidemiologické trendy a včas na ně reagovat (4, 22, 27, 30).

Zatímco incidence HA-CDI v posledních letech díky implementaci komplexních preventivních opatření klesá, epidemiologická data naznačují, že výskyt CA-CDI stagnuje, či dokonce narůstá. Obě formy přitom sdílejí společný klíčový rizikový faktor –⁠ expozici ATB. Nástrojem k racionalizaci preskripce ATB je AMS, jehož implementace by měla být rozšířena na všechny úrovně klinické praxe, v nichž dochází k preskripci ATB, tedy nejen do nemocničního, ale rovněž do ambulantního prostředí. Účinnost cílených intervencí dokládá například zkušenost z Anglie, kde restrikce fluorochinolonů v nemocničním prostředí vedla k signifikantnímu poklesu incidence CDI způsobené epidemickým ribotypem 027 (13).

AMS se netýká zdaleka jen humánní medicíny. Autoři studií upozorňují na jeho zásadní roli rovněž v zemědělství, zejména v živočišné výrobě. Spotřeba antibiotik u hospodářských zvířat je pod tlakem rostoucí globální poptávky po živočišných produktech, což významně přispívá jak k perzistenci C. difficile v environmentálních rezervoárech, tak k rozvoji antimikrobiální rezistence. Příkladem je používání tetracyklinů v živočišné výrobě, které vytvořilo selekční tlak vedoucí k evoluci tetracyklin-rezistentního ribotypu 078 (1, 6, 14, 23). V posledních letech došlo i v České republice, v souladu s nařízením EU 2019/6, k výraznému zpřísnění regulace používání antibiotik v živočišné výrobě. Součástí je například zákaz rutinní antibiotické profylaxe či rezervace kriticky důležitých látek pro humánní medicínu (37).

CA-CDI je ukázkovým příkladem infekce, na kterou je třeba pohlížet optikou konceptu One Health. Účinné snižování její zátěže v populaci vyžaduje mezioborovou spolupráci –⁠ nejen klinických lékařů a mikrobiologů, ale také epidemiologů a odborníků v oblasti veřejného zdraví, veterinárních lékařů, biologů a dalších profesí (1).

ZÁVĚR

Epidemiologie infekce Clostridioides difficile prochází v posledních letech výraznou proměnou. Ačkoliv byla CDI tradičně považována za typicky nozokomiální nákazu, přibývá důkazů o častějším přenosu v komunitním prostředí. Současně genomické analýzy naznačují, že přímý mezilidský přenos je málo častý a že hlavní roli hraje spíše opakovaný kontakt s širokým spektrem environmentálních, zvířecích a potravinových rezervoárů.

Z dostupných dat vyplývá, že v České republice přetrvávají v systému prevence a kontroly CDI významné mezery. Surveillance pokrývá pouze nemocniční prostředí a systematická data o komunitních infekcích chybí. Nejednotné diagnostické přístupy a nízká informovanost o komunitním výskytu vedou k podhodnocení skutečné zátěže onemocnění. Chybí rovněž systematická molekulární typizace kmenů, která by umožnila porozumět cestám přenosu a včas detekovat lokální epidemie.

CA-CDI zůstává v mnoha ohledech nedostatečně prozkoumanou oblastí. K problematice je třeba přistupovat optikou konceptu One Health, tedy v mezioborové spolupráci humánní medicíny, veterinární medicíny a environmentálních věd. Klíčovým předpokladem účinné kontroly CDI zůstává zavedení standardizovaných surveillance systémů, jež mohou poskytnout spolehlivá data, a to jak na národní, tak na evropské úrovni.

Práce byla podpořena interním výzkumným projektem Fakultní nemocnice Bulovka; č. projektu 26-IVP01-36. Podpořeno MZ ČR –⁠ RVO (FNBul, 00064211).

Konflikt zájmů: žádný.

Zdroje

1. Alexiou S, Diakou A, Kachrimanidou M. The role of Clostridioides difficile within the One Health framework: A review. Microorganisms 2025; 13(2): 429.

2. Alshannaq AF, Kates AE, Keating JA, et al. Diverse sources and latent reservoirs of community-associated Clostridioides difficile infection. Clin Infect Dis. 2025; 80(1): 37–42.

3. Álvarez-Villalobos NA, Ruiz-Hernandez FG, Méndez-Arellano AC, et al. Epidemiologic profile of community-acquired Clostridioides difficile infections: A systematic review and meta -⁠ -analysis. Epidemiol Infect. 2025; 153: e46.

4. Angulo FJ, Furtado M, Gonzalez E, et al. Incidence of public health surveillance-reported Clostridioides difficile infections in thirteen countries worldwide: A narrative review. Anaerobe 2024; 88 : 102878.

5. Beneš J, Stebel R, Musil V, a kol. Aktualizovaný doporučený postup pro léčbu nemocných s kolitidou vyvolanou Clostridioides difficile. Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP. 2022-09-20 [online]. Dostupné z: https://www.infektologie.cz/zprava22-39.htm [cit. 2026-06 -⁠ 22].

6. Bolton D, Marcos P. The environment, farm animals and foods as sources of Clostridioides difficile infection in humans. Foods 2023; 12(5): 1094.

7. Boven A, Vranken H, Vlieghe E, et al. Commonly prescribed drugs as risk factors for Clostridioides difficile infections: A Swedish population-based case-control study [online]. Dostupné z: gut.bmj.com/content/early/2026/03/31/gutjnl-2025-337629 [cit. 2026-06-22].

8. Brajerova M, Kinross P, Nycova E, et al. Clonal relatedness and emerging linezolid resistance in Clostridioides difficile ribotypes 001 and 176 in the Czech Republic. Int J Infect Dis. 2026; 165 : 108444.

9. Chilton CH, Viprey V, Normington C, et al. Clostridioides difficile pathogenesis and control. Nat Rev Microbiol. 2026; 24(3): 215–232.

10. Chisholm JM, Putsathit P, Riley TV, Lim SC. Spore-forming Clostridium (Clostridioides) difficile in wastewater treatment plants in Western Australia. Microbiol Spectr. 2023; 11(1): e0358222.

11. Chitnis AS, Holzbauer SM, Belflower RM, et al. Epidemiology of community-associated Clostridium difficile infection, 2009 through 2011. JAMA Intern Med. 2013; 173(14): 1359–1367.

12. Davies KA, Longshaw CM, Davis GL, et al. Underdiagnosis of Clostridium difficile across Europe: The European, multicentre, prospective, biannual, point-prevalence study of Clostridium difficile infection in hospitalised patients with diarrhoea (EUCLID). Lancet Infect Dis. 2014; 14(12): 1208–1219.

13. Dingle KE, Didelot X, Quan TP, et al. Effects of control interventions on Clostridium difficile infection in England: an observational study. Lancet Infect Dis. 2017; 17(4): 411–421.

14. Dingle KE, Didelot X, Quan TP, et al. A Role for Tetracycline Selection in Recent Evolution of Agriculture-Associated Clostridium difficile PCR Ribotype 078. mBio. 2019; 10(2): e02790-18.

15. Drozdinsky G, Vronsky D, Atamna A, et al. Early treatment for Clostridioides difficile infection: retrospective cohort study. Intern Emerg Med. 2025; 20(1): 189–195.

16. Du T, Choi KB, Silva A, et al. Characterization of healthcare -⁠ -associated and community-associated Clostridioides difficile Infections among adults, Canada, 2015–2019. Emerg Infect Dis. 2022; 28(6): 1128–1136.

17. European Centre for Disease Prevention and Control. European Surveillance of Clostridioides (Clostridium) difficile infections. Surveillance protocol version 2.4. Stockholm: ECDC 2019.

18. European Centre for Disease Prevention and Control. Clostridioides (Clostridium) difficile infections. Annual epidemiological report for 2016–2017. Stockholm: ECDC 2022.

19. Fu Y, Luo Y, Grinspan AM. Epidemiology of community-acquired and recurrent Clostridioides difficile infection. Ther Adv Gastroenterol. 2021; 14 : 17562848211016248.

20. Furuya-Kanamori L, Stone JC, Clark J, et al. Comorbidities, Exposure to Medications, and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection: a systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015; 36(2): 132–141.

21. Guh AY, Adkins SH, Li Q, et al. Risk factors for community-associated Clostridium difficile infection in adults: a case-control study. Open Forum Infect Dis. 2017; 4(4): ofx171.

22. Guh AY, Mu Y, Winston LG, et al. Trends in U.S. burden of Clostridioides difficile infection and outcomes. N Engl J Med. 2020; 382(14): 1320–1330.

23. James R, Hardefeldt LY, Ierano C, et al. Antimicrobial stewardship from a One Health perspective. Nat Rev Microbiol. 2026; 24(2): 146–162.

24. Jones AM, Kuijper EJ, Wilcox MH. Clostridium difficile: a European perspective. J Infect. 2013; 66(2): 115–128.

25. Khanna S, Pardi DS, Aronson SL, et al. The epidemiology of community-acquired Clostridium difficile infection: a population-based study. Am J Gastroenterol. 2012; 107(1): 89–95.

26. Khanna S, Allegretti JR, Hashash JG, Feuerstadt P. AGA clinical practice update on management of Clostridioides difficile infection in inflammatory bowel disease: expert review. Gastroenterology 2026; 171(1): 184–192.

27. Kociolek LK, Gerding DN, Carrico R, et al. Strategies to prevent Clostridioides difficile infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023; 44(4): 527 –⁠ 549.

28. Krutova M, Matejkova J, Kuijper EJ, et al. Clostridium difficile PCR ribotypes 001 and 176 –⁠ the common denominator of C. difficile infection epidemiology in the Czech Republic, 2014. Euro Surveill. 2016; 21(29): 10.2807/1560-7917.ES.2016.21.29.30296.

29. Krutova M, Matejkova J, Drevinek P, et al. Increasing incidence of Clostridium difficile ribotype 001 associated with severe course of the infection and previous fluoroquinolone use in the Czech Republic, 2015. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017; 36(11): 2251–2258.

30. Krutova M, Kinross P, Barbut F, et al. How to: Surveillance of Clostridium difficile infections. Clin Microbiol Infect. 2018; 24(5): 469–475.

31. Krůtová M. Epidemiologie infekcí vyvolaných Clostridium difficile (CDI) v České republice. Vnitr Lek. 2020; 66(2): e4–5.

32. Liu C, Monaghan T, Yadegar A, et al. Insights into the evolving epidemiology of Clostridioides difficile infection and treatment: a global perspective. Antibiotics (Basel) 2023; 12(7): 1141.

33. Longtin Y, Paquet-Bolduc B, Gilca R, et al. Effect of detecting and isolating Clostridium difficile carriers at hospital admission on the incidence of C. difficile Infections: a quasi-experimental controlled study. JAMA Intern Med. 2016; 176(6): 796–804.

34. Marcos P, Glennon C, Whyte P, et al. The effect of cold storage and cooking on the viability of Clostridioides difficile spores in consumer foods. Food Microbiol. 2023; 112 : 104215.

35. McGovern AS, Hamlin AS, Winter G. A review of the antimicrobial side of antidepressants and its putative implications on the gut microbiome. Aust N Z J Psychiatry 2019; 53(12): 1151–1166.

36. Meireles J, Leite S, de Castro Brandt AMT, Neto GA, et al. High genetic similarity between Clostridioides difficile isolates from a woman with community-acquired infection and her dog. Front Public Health 2026; 13 : 1755562.

37. Evropský parlament, Rada Evropské unie. Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2019/6 ze dne 11. prosince 2018 o veterinárních léčivých přípravcích a o zrušení směrnice 2001/82/ES [online]. Dostupné z: http://data.europa.eu/eli/ reg/2019/6/oj [cit. 2026-07-08].

38. Ofori E, Ramai D, Dhawan M, et al. Community-acquired Clostridium difficile: epidemiology, ribotype, risk factors, hospital and intensive care unit outcomes, and current and emerging therapies. J Hosp Infect. 2018; 99(4): 436–442.

39. Pecora ND, Dumyati G, Holt K, et al. A genomic analysis of community-associated C. difficile infection demonstrates integration with national and international strain clusters and limited direct transmission. J Infect Dis. 2026; 233(6): 1100–1109.

40. Porsbo LJ, Agersø Y. Clostridium difficile –⁠ A possible zoonotic link. National Food Institute, Technical University of Denmark [online]. 2016. Dostupné z: https://orbit.dtu.dk/en/publications/clostridium-difficile-a-possible-zoonotic-link [cit. 2026-07 -⁠ 08].

41. Rodriguez-Palacios A, Reid-Smith RJ, Staempfli HR, Weese JS. Clostridium difficile survives minimal temperature recommended for cooking ground meats. Anaerobe 2010; 16(5): 540–542.

42. Rubio-Mendoza D, Martínez-Meléndez A, Maldonado-Garza HJ, et al. Review of the impact of biofilm formation on recurrent Clostridioides difficile Infection. Microorganisms. 2023; 11(10): 2525.

43. Shivaperumal N, Chang BJ, Riley TV. High prevalence of Clostridium difficile in home gardens in western Australia. Appl Environ Microbiol. 2020; 87(1): e01572-20.

44. Uzal FA, Navarro MA, Asin J, Henderson E. Clostridioides difficile infection in animals: a literature review. Anaerobe 2026; 97 : 103028.

45. van Rossen TM, Ooijevaar RE, Vandenbroucke-Grauls CMJE, et al. Prognostic factors for severe and recurrent Clostridioides difficile infection: a systematic review. Clin Microbiol Infect. 2022; 28(3): 321–331.

46. Viprey VF, Davis GL, Benson AD, et al. A point-prevalence study on community and inpatient Clostridioides difficile infections (CDI): results from Combatting Bacterial Resistance in Europe CDI (COMBACTE-CDI), July to November 2018. Euro Surveill. 2022; 27(26): 2100704.

47. Xaplanteri P, Oikonomopoulou C, Xini C, Potsios C. Community-acquired Clostridioides difficile infection: the fox among the chickens. Int J Mol Sci. 2025; 26(10): 4716.