Osteoporóza v kontexte preventívnych opatrení

Souhrn

Osteoporóza je definovaná ako progredujúce systémové ochorenie skeletu charakterizované úbytkom kostnej hmoty (jej minerálnej i organickej zložky) a poruchou mikroarchitektúry kostného tkaniva a v dôsledku toho zvýšenou náchylnosťou kostí ku zlomeninám. Najčastejšie ide o osteoporotické zlomeniny, hlavne na predlaktí, stavcoch a najzávažnejšia je zlomenina krčku femuru, ktorá je asi v 20 % príčinou úmrtí do jedného roku po úraze. Tieto zlomeniny často vznikajú po neprimerane malom úraze alebo dokonca spontánne. Autorky v predkladanom príspevku venujú pozornosť problematike osteoporózy v kontexte preventívnych opatrení.

Klíčová slova:

osteoporóza – prevencia – príčiny – prejavy

ÚVOD

Osteoporóza je systémové ochorenie skeletu, spojené so znížením množstva a kvality kostného tkaniva, čo vedie k zníženej mechanickej odolnosti a zvýšenému riziku zlomenín (definícia WHO). Osteoporóza je v súčasnosti považovaná za jedno z civilizačných ochorení, ktoré sa vyskytujú predovšetkým vo vyspelých krajinách. Postihuje prevažne ženy po menopauze, ale nie je vzácna ani u mužov(1).

Primárna osteoporóza: postmenopauzálna (1. typ, rýchloobratová), senilná (2. typ, nízkoobratová), idiopatická osteoporóza –⁠ u premenopauzálnych žien a mladých mužov, idiopatická juvenilná osteoporóza.

Sekundárna osteoporóza endokrinne podmienená, pri poruchách výživy, pri chronických ochoreniach, iatrogénna.

 

RIZIKOVÉ FAKTORY OSTEOPORÓZY

Pohlavie. Ženy patria do rizikovej skupiny so zvýšeným rizikom osteoporózy v dôsledku nižšej hornej kostnej hmoty dosiahnutej v živote v porovnaní s mužmi a v dôsledku hormonálnych zmien vyskytujúcich sa v období menopauzy, ktoré ovplyvňujú stratu kostnej minerálnej hustoty.

Vek. S vekom primárne súvisí senilná osteoporóza a so stratou funkcie gonád postmenopauzálna osteoporóza. Odhaduje sa, že ženy získajú tretinu svojej maximálnej hustoty kosti počas obdobia okolo menarché (4, 3).

Hormóny. Hlavnou zmenou, ktorá sa vyskytuje v ženskom organizme v menopauze, je postupné znižovanie produkcie estrogénu až do jeho úplného zastavenia. Tieto hormonálne zmeny majú za následok zníženie resorbcie vápnika vo vnútri zažívacieho traktu a zvýšenie jeho močenia, čo následne vedie k zníženiu kostnej hmoty. Podobný mechanizmus sa vyskytuje kvôli obmedzeniu syntézy vitamínu D slnečným žiarením, zhoršeniu tvorby ich aktívnych metabolitov v obličkách alebo zníženiu po menopauze –⁠ receptorov vitamínu D v cieľových orgánoch. Sexuálne steroidy, estrogény a androgény chránia rastúcu a zrelú kostru prostredníctvom receptorov exprimovaných v osteoblastoch a osteoklastoch udržiavaním rovnováhy medzi tvorbou kostí a resorpciou (2). Glukokortikoidy, ak sú prítomné v prebytku v dôsledku endogénneho zvýšenia alebo podania ako imunosupresívum, majú škodlivé účinky na kosť v dôsledku zrýchlenia resorbcie kosti, inhibície tvorby kosti a zvýšenej krehkosti kostí. Iné hormóny, ako sú hormón štítnej žľazy, rastový hormón, inzulín a leptín, ovplyvňujú vývoj kostí a homeostázu zrelého skeletu pôsobením na kostné bunky mezenchymálnych a hematopoetických línií. Pri menopauze vedie znížená produkcia pohlavných steroidov z gonád obvykle k rýchlemu úbytku kostnej hmoty. Najrýchlejšia strata kostnej hmoty spojená so zníženými hladinami estrogénu sa vyskytuje v prvých 8 –⁠ 10 rokoch po menopauze, s pomalšou stratou kostnej hmoty, ktorá sa spája s vekom, sa vyskytuje počas neskoršieho života (6, 7).

Telesná hmotnosť. Ľudia s nadhmotnosťou a obezitou majú vyššie množstvo kostnej hmoty a nižší výskyt osteoporózy v porovnaní s ľuďmi s optimálnou hmotnosťou. Je tomu tak dôsledkom väčšej mechanickej stimulácie skeletu, vyššej tvorbe estrogénov, ktoré sú okrem vaječníkov tvorené tiež tukovým tkanivom (premenou z androgénov), ale aj vplyvom účinkov leptínu, ktorý podporuje tvorbu kostnej hmoty. Štíhle, astenické ženy majú často nižšiu hustotu kostného minerálu a väčšie riziko vzniku osteoporózy a zlomenín(6).

Genetické faktory. Dedičnosť sa na hustote kostí podieľa až z 50 –⁠ 80 %. Ohrozené osoby by tak mohli byť identifikované v rámci prevencie vďaka genetickému vyšetreniu. Vrchol kostnej tvorby je v období okolo 25. až 30. roku života a je genetikou ovplyvnený v 70 %. Zvyšok tvoria faktory životného štýlu.

 

Medzi geneticky podmienené faktory patria:

Etnický pôvod. Belosi sú ohrození najviac, belošky ďaleko častejšie strácajú kostnú hmotu po menopauze a majú najväčšie riziko fraktúr. V krajinách, kde žije viac národností, je to viac viditeľné. Afroameričanky sú stratou kostnej hmoty a fraktúrami ohrozené ďaleko menej ako biele Američanky. Ázijské ženy majú rovnakú tendenciu k osteoporóze ako ženy európske. Majú však menej zlomenín, možno aj preto, že obvykle dosahujú menšieho vzrastu.

Rozdielna tvorba kolagénu. Ak dôjde k poruche tvorby kolagénu, tvorí sa v tele kolagén, ktorý je menej pevný a menej kvalitný, a preto sa kosti ľahšie lámu.

Bunkové receptory. Ak je receptor geneticky poškodený, nemôže sa látka správne nadviazať a vstúpiť do bunky, a teda nevyvinie svoj účinok. Genetické štúdie identifikovali rôzne polymorfizmy, ktoré sú spojené s kostnou minerálnou hustotou a osteoporózou, v ktorej bol gén receptora vitamínu D hodnotený pre svoj vplyv na hustotu kostí. Gén kolagénu je jedným z kandidátov na patogenézu osteoporózy, ktorý je hlavným proteínom kostí. Taktiež estrogény, receptor alfa je ďalší gén, ktorý je dôležitý pri regulácii kostnej hmoty. Testini et al. (13) zdôrazňujú, že správna diagnostika osteoporózy s vhodným a presným použitím diagnostického zobrazovania vedie k lepšiemu manažmentu v zmysle adekvátnej liečby a sledovania. Okrem toho skríningové stratégie zlepšia identifikáciu pacientov, u ktorých je najpravdepodobnejšie, že budú mať prospech z medikamentóznej liečby na prevenciu zlomenín(1, 9).

 

Vnútorné rizikové faktory

Anamnéza. Anamnesticky pátrame po rizikových faktoroch osteoporózy, najmä po genetickej predispozícii, životnom štýle, prekonaných ochoreniach so vzťahom k stavu skeletu a farmakologickej liečbe, ktorá ovplyvňuje kostný metabolizmus.

Klinická diagnostika. Je založená predovšetkým na meraní telesnej výšky v porovnaní s predchádzajúcim meraním, nemalo by dôjsť k zníženiu o viac ako 3 cm. Zisťujeme tiež prítomnosť deformít chrbtice, najmä hrudnej kyfózy (10).

Zobrazovacie metódy. V súčasnej dobe sa využíva predovšetkým kostná denzitometria a röntgenologické vyšetrenie skeletu. Menej používanou metódou, ktorá však pre samotnú diagnostiku nie je plne dostačujúca pre svoju menšiu reprodukovateľnosť, je ultrasonodenzitometria.

Osteodenzitometria (DEXA). Využíva slabé röntgenové žiarenie o dvoch energiách, pričom každá je inak absorbovaná. To zaisťuje presné odlíšenie kosti od okolitých tkanív a môžeme merať prakticky akúkoľvek časť skeletu(11).

Röntgenologické vyšetrenie skeletu RTG vyšetrenie. Je lacná a všeobecne dostupná metóda, avšak je málo presná, pretože zmeny na RTG snímke sa prejavia až pri 30 –⁠ 35 % úbytku kostnej hmoty. Nehodí sa teda ku skorému zisteniu osteoporózy.

Ultrasonodenzitometria. Umožňuje vyšetrenie BMD periférnych častí skeletu, vykonávame ho najčastejšie na pätovej kosti. Vyšetrenie nevyužíva röntgenové žiarenie, a preto je pre pacienta úplne nezáťažové, je rýchle a pomerne lacné a možno ho využiť pre skríning OP. Nevýhodou však je nižšia reprodukovateľnosť oproti DEXA a tým aj menšia použiteľnosť.

Biochemické vyšetrenie. Cieľom biochemického vyšetrenia je okrem stanovenia celkového metabolického stavu pacienta (krvný obraz, sedimentácia červených krviniek, vyšetrenie moču a i.) predovšetkým cielené posúdenie kostného metabolizmu (novotvorby kosti a jej resorbcia)(3, 4).

Kostná biopsia. Kostná biopsia s histomorfometriou kosti je invazívnou metódou, ktorá stanovuje štrukturálne zloženie kosti. Biopsia sa vykonáva najčastejšie z lopaty bedrovej v lokálnej anestézii.

Klinický význam osteoporózy spočíva v jej dôsledkoch, t. j. osteoporotických zlomeninách, z ktorých najzávažnejšou je fraktúra proximálneho femuru. Mortalita do 1 roka po úraze je 15 –⁠ 20 %, a približne 50 % tých, ktorí zlomeninu a jej prípadné komplikácie prežijú, zostáva pohybovo handicapovaných.

Indikačné prahy liečby osteoporózy vychádzajú z odporúčaní organizácií ako International Osteoporosis Foundation (IOF), National Osteoporosis Foundation (NOF) a európskej skupiny European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO).

 

DRUHY LIEČBY PRI OSTEOPORÓZE

1. farmakologická liečba s najmodernejšími medikamentmi (antiresorpčné aj osteoanabolické)

2. nefarmakologické opatrenia dostatok vápnika, vitamínu D, rehabilitácia, režimové opatrenia (1)

Liečba osteoporózy musí byť včasná, účinná, komplexná a dlhodobá. Terapeutický postup by mal byť individualizovaný s ohľadom na vek pacienta, jeho celkový zdravotný stav, komorbidity a rizikové faktory. Nevyhnutnou súčasťou je posúdenie kontraindikácií jednotlivých farmakologických skupín liečiv a následné prispôsobenie liečby individuálnym potrebám pacienta. Primárnym cieľom liečby manifestnej osteoporózy je spomalenie alebo zastavenie úbytku kostnej hmoty a prevencia vzniku nových osteoporotických fraktúr. Dôležitou súčasťou terapeutického prístupu je aj posilňovanie svalového aparátu a zlepšovanie neuromuskulárnej koordinácie, čím sa znižuje riziko pádov, ktoré predstavujú významný faktor vzniku zlomenín. Ďalším cieľom liečby je zmiernenie bolesti a optimalizácia funkčnej schopnosti pohybového aparátu pacienta. Základná liečba zahŕňa pravidelnú a primeranú pohybovú aktivitu, adekvátny príjem vápnika a vitamínu D, elimináciu rizikových faktorov, liečbu príčin sekundárnej osteoporózy a implementáciu opatrení zameraných na prevenciu pádov. Modifikácia životného štýlu a dostatočná fyzická aktivita predstavujú základný pilier všetkých terapeutických stratégií. Bez zabezpečenia adekvátneho príjmu vápnika a vitamínu D nemožno očakávať optimálny terapeutický efekt farmakologickej liečby(13).

Fyzikálna terapia predstavuje terapeutickú metódu založenú na cielenom využívaní fyzikálnych energií a podnetov pôsobiacich na ľudský organizmus, alebo jeho jednotlivé časti s cieľom dosiahnuť liečebný efekt. V klinickej praxi dosahuje najvýraznejší terapeutický účinok najmä pri ochoreniach a funkčných poruchách pohybového aparátu, predovšetkým v kombinácii s ďalšími fyzioterapeutickými postupmi.

 

Transkutánna elektrostimulácia

Sekundárna deformita chrbtice pri OP zapríčiňuje neraz bolesti paravertebrálneho svalstva z preťaženia s prítomnosťou spazmov a myogelóz. Nízkofrekvenčné TENS prúdy majú práve v nefarmakologickom zmiernení bolesti svoje najväčšie osvedčenie. Spôsob aplikácie: Monopolárna neurálna forma guľôčkovou alebo hrotovou elektródou. Dĺžka aplikácie u TENS prúdov je 20 –⁠ 60 minút (8).

Magnetoterapia sa využíva na dosiahnutie terapeutického účelu magnetickej zložky elektromagnetického poľa. Efekty magnetického poľa sa predpokladajú prostredníctvom elektromagnetickej indukcie, elektrónových interakcií, ďalej magnetomechanických javov a cyklotrónových javov (prevažne v oblasti hypotéz). Do oblasti fyziologických účinkoch magnetoterapie patria: analgetický, antidematózny, trofotropný, myorelaxačný účinok, ďalej vazodilatácia a množstvo ďalších účinkov (8).

Liečebná rehabilitácia zahŕňa súbor diagnostických, terapeutických a reedukačných metód, ktoré vedú k zlepšeniu celkového zdravotného stavu a predovšetkým pohybových schopností a psychomotorických funkcií. Zmysel liečebnej rehabilitácie spočíva v primárnej oblasti, teda včasnej detekcii rizikových osôb a ich vedení k pohybu, ako aj v sekundárnej prevencii, kde sa pomocou telesného cvičenia udržiava stav svalového systému a somatosenzorických funkcií. Veľmi významné sú informácie o rizikových činiteľov, motivácia a edukácia pacienta, čo môže zabrániť ďalším komplikáciám OP, ktoré vedú k imobilizácii a invalidizácii chorého. Metódy liečebnej rehabilitácie sa rozdeľujú na: prvky fyzikálnej terapie, LTV, ergoterapie, funkčnej DG a iné. Rehabilitačný postup musí byť vždy pripravený tak, aby zohľadňoval podmienky personal care center (na pacienta orientovaný prístup) s ohľadom na vek, pohlavie, pacienta, taktiež všetky dimenzie OP (7, 9).

Kinezioterapia (liečba pohybom). Cieľom liečby pohybom je zaťažovanie kosti pohybom (zosilnenie vonkajšej vrstvy kosti), ďalej špeciálnymi cvikmi sa usiluje uvoľniť zvýšené svalové napätie, kde sa využíva technika antigravitačnej relaxácie, taktiež posilňuje celkovo svalstvo, docieľuje celkové zlepšenie pohyblivosti pacienta, ďalej zlepšuje sa svalová súhra, napr. balančnými, koordinačnými a stabilizačnými cvičeniami, obnovuje správne motorické stereotypy, napríklad ako sů dýchanie, sed stoj a iné a zmierňuje alebo odstraňuje bolesť(8).

 

Všeobecné zásady pohybovej liečby:

• Pohyb sa vykonáva ťahom nie švihom a nie rýchlosťou, ale vytrvalosťou. 
• Cieľom je dosahovať submaximálnu záťaž.
• Celkovo by pohyb mal trvať 30 –⁠ 60 minút, maximum je 180 min.
• Liečebná telesná výchova sa zameriava na úpravu svalovej nerovnováhy (dýchacie cvičenie, uvoľňovacie cviky, nácvik správneho postoja, posilňovacie cviky ...) a po cvičebnej zostave sa odporúča pravidelná chôdza.
• Pohybová záťaž sa realizuje minimálne 3-krát týždenne so striedaním jej charakteru.

 

Predovšetkým je potrebné dodržiavať zásady výchovnej rehabilitácie, napríklad školy chrbta (vstávanie z postele cez bok, správne dvíhanie predmetov zo zeme) (15).

 

PREVENTÍVNE OPATRENIA VZNIKU OSTEOPORÓZY

Prevencia osteoporózy je dôležitá pre udržanie zdravých a pevných kostí, najmä s pribúdajúcim vekom. Prevencia zahŕňa kombináciu výživy, pohybu a zdravého životného štýlu. Vo všetkých fázach prevencie osteoporózy hrá kľúčovú úlohu výchova k zdraviu a výživa. Faktory životného štýlu, ktoré by mali byť riešené pri prevencii osteoporózy, sú stravovacie návyky (diéta, kde rozhodujúci je adekvátny príjem vápnika), vystavenie slnečnému žiareniu (vitamín D), fajčenie, príjem alkoholu a fyzická aktivita (6, 10).

 

Primárna prevencia

Základom primárnej prevencie osteoporózy je úprava životného štýlu, najmä dostatočný pohyb a primeraná životospráva. Kľúčové opatrenia sú: zákaz fajčenia, vyvážená strava s dôrazom na dostatok vápnika a vitamínu D, obmedzenie alkoholu, pravidelná fyzická aktivita, najmä dlhodobé a primerane intenzívne pohybové aktivity. U vybraných pacientov je vhodné zvážiť doplnky vitamínu D a vápnika (7, 9). Odporúčaná denná dávka vápnika je približne 500 mg, pričom je efektívnejšie rozložiť príjem na menšie dávky počas dňa, najmä popoludní a podvečer, kvôli lepšej absorpcii. Primárna prevencia je obzvlášť dôležitá pre osoby s rizikom osteoporózy, napríklad ženy po menopauze. Základom je udržiavanie správneho výživového stavu, čo sa dosahuje konzumáciou štyroch až piatich jedál denne v pravidelných intervaloch. Hlavné zdroje vápnika sú mliečne výrobky: mlieko, jogurt, syr; ryby s kosťami: sardinky, losos; listová zelenina: kel, brokolica; obohatené potraviny: rastlinné nápoje, cereálie. Dôležité vitamíny a stopové prvky vitamíny B6 a B12 –⁠ nedostatok ovplyvňuje metabolizmus bielkovín, stopové prvky pre kostný metabolizmus: fluór, zinok, meď, bór, mangán, vitamín D –⁠ podporuje vstrebávanie vápnika; zdroje: slnečné žiarenie (15 –⁠ 30 min/deň), tučné ryby (losos, makrela, tuniak), vajcia, pečeň, obohatené potraviny (mlieko, margaríny). Doplnky výživy sú často odporúčané najmä u starších ľudí. Cieľom nutričnej výchovy je oboznámiť pacientov s výživovými odporúčaniami, ktoré sú základom prevencie osteoporózy, a motivovať ich k zmene stravovacích návykov. Vzdelávanie by malo vychádzať z aktuálnych vedeckých poznatkov a zahŕňať správne dopĺňanie vápnika a vitamínu D spolu s ostatnými zložkami stravy potrebnými na zníženie rizika osteoporózy. Veľké výkyvy telesnej hmotnosti negatívne ovplyvňujú zdravie kostí. Hodnoty BMI: BMI < 15 kg/m² alebo > 40 kg/m² –⁠ rizikové pre kosti(2, 12).

 

OBEZITA A OSTEOPORÓZA

Pôvodne sa obezita považovala za ochranu pred osteoporózou, pretože vyšší obsah telesného tuku stimuluje osteoblasty a mierne zvyšuje silu kostí. Novšie štúdie však ukazujú, že obezita zvyšuje riziko zlomenín, pretože obézni ľudia majú zníženú pohyblivosť, častejšie problémy s rovnováhou, zvýšené mechanické zaťaženie kostí (14).

 

PODVÝŽIVA A NÍZKA TELESNÁ HMOTNOSŤ

Extrémna podvýživa negatívne vplýva na zdravie kostí. Podvýživa sa definuje ako BMI < 18 kg/m² a môže byť spôsobená poruchami príjmu potravy (napr. anorexia nervosa) alebo inými závažnými ochoreniami.

Dôsledky: nedostatok živín a minerálov, znížená hustota kostí, poruchy mineralizácie kostí, u žien narušenie menštruačného cyklu, pokles estrogénu, ďalšie zníženie kostnej hmoty (3).

 

VITAMÍN D A PREVENCIA OSTEOPORÓZY

Vitamín D je kľúčový pre zdravie kostí, pretože podporuje vstrebávanie vápnika a fosforu, udržiava optimálnu hladinu vápnika v krvi a zabezpečuje mineralizáciu kostí. Bez dostatočného množstva vitamínu D sa vápnik vstrebáva len čiastočne, čo oslabuje kosti a zvyšuje riziko osteoporózy.

Hlavné účinky vitamínu D sú:

• podpora vstrebávania vápnika a fosforu v čreve
• udržiavanie kostnej hustoty a prestavby kostného tkaniva
• zníženie rizika úbytku kostnej hmoty
• zlepšenie svalovej sily a funkcie, čím nepriamo znižuje riziko pádov a zlomenín (11)

Významným zdrojom vitamínu D je slnečné žiarenie (10 –⁠ 15 minút niekoľkokrát týždenne v lete bez opaľovacieho krému), ďalej strava: tučné ryby, vajcia, pečeň, obohatené potraviny a nápoje. Suplementácia sa realizuje najmä v zime, u starších ľudí alebo pri preukázanom deficite. Starší ľudia produkujú vitamín D v pokožke len z 25 % oproti mladým dospelým, preto je u nich suplementácia často nevyhnutná. Doplnky samotného vitamínu D neznižujú významne riziko zlomenín, najlepšie pôsobí kombinácia vitamínu D a vápnika, ktorá znižuje riziko zlomenín o 15 % a riziko zlomeniny bedra až o 30 %. Vitamín D je teda základným pilierom prevencie osteoporózy a nevyhnutný pre efektívne využitie vápnika a udržanie pevnosti kostí (3, 14).

 

Sekundárna prevencia

Sekundárna prevencia sa zameriava na ľudí s vyšším rizikom, alebo už diagnostikovanou osteoporózou (často na základe denzitometrie alebo po prvej zlomenine). Jej cieľom je zabrániť ďalšiemu úbytku kostnej hmoty a minimalizovať riziko ďalších zlomenín. Zahŕňa pravidelný pohyb a cvičenie, dostatočný príjem vápnika a vitamínu D (vrátane suplementácie pri nedostatku), hormonálnu substitučnú terapiu u žien po menopauze, liečbu sekundárnych príčin osteoporózy (napr. lieky ovplyvňujúce kosti). Cieľom je zastaviť úbytok kostnej hmoty a minimalizovať riziko zlomenín (15).

 

Terciárna prevencia

Terciárna prevencia sa zameriava na osoby, u ktorých už došlo k osteoporotickej zlomenine (napr. pri ochorení osteoporóza). Jej hlavným cieľom je zabrániť vzniku ďalších zlomenín, znížiť riziko komplikácií, zlepšiť kvalitu života pacienta, spomaliť progresiu ochorenia. Zahŕňa najmä farmakologickú liečbu (napr. antiresorpčné alebo osteoanabolické lieky), suplementáciu vápnika a vitamínu D, rehabilitáciu a fyzioterapiu, prevenciu pádov (úprava domáceho prostredia, tréning rovnováhy), pravidelné kontroly kostnej hustoty. Terciárna prevencia teda nadväzuje na liečbu a jej cieľom nie je predchádzať samotnému ochoreniu (to patrí do primárnej prevencie), ale minimalizovať jeho následky a zabrániť ďalšiemu zhoršeniu stavu (3, 6).

 

ZÁVER

Osteoporóza predstavuje závažný celospoločenský problém, keďže vedie k zvýšenému riziku zlomenín, strate mobility a zníženiu kvality života, najmä u staršej populácie. Napriek tomu, že ide o ochorenie s tichým priebehom, jeho následky sú často dramatické. Prevencia zohráva kľúčovú úlohu –⁠ zahŕňa dostatočný príjem vápnika a vitamínu D, pravidelnú fyzickú aktivitu, obmedzenie fajčenia a nadmerného požívania alkoholu ako aj včasnú diagnostiku pomocou denzitometrie. Dôležitá je aj edukácia verejnosti a multidisciplinárna spolupráca zdravotníkov pri liečbe a podpore pacientov. Včasnou prevenciou a správnou liečbou možno významne znížiť výskyt osteoporotických zlomenín a zlepšiť kvalitu života postihnutých osôb.

 

Konflikt záujmov: žiadny.