Z hlediska indikací převažují dekubity III. a IV. kategorie a neklasifikovatelné defekty překryté nekrotickou tkání, u nichž není možná validní klasifikace. U septických dekubitů je indikována radikální nekrektomie s evakuací hnisu. Rekonstrukce zvažujeme až po adekvátním débridementu a stabilizaci lokálního i celkového stavu.
Prvním krokem je débridement: odstranění nekróz, povlaků a avitálních tkání, otevření a vyčištění fistul a sinusů, exstirpace pseudocyst a zhodnocení kostního postižení. Při osteolýze či osteomyelitidě je nutná resekce kosti. Preferujeme chirurgický débridement (skalpel, nůžky, elektrokauter), enzymatické/chemické metody využíváme pouze doplňkově k dočištění. Následuje konzervativní příprava – antiseptické krytí, vlhké hojení a také podtlaková terapie ran (NPWT) ke snížení bakteriální nálože, podpoře granulace/angiogeneze a optimalizaci lůžka. Standardem je dvoufázový postup: radikální débridement a s odstupem zhruba týdne rekonstrukce dle lokálního nálezu.
V rekonstrukční fázi jsou přímé sutury vyhrazeny výjimečně pro velmi malé defekty u mobilních pacientů; u paraplegiků jizva nad tlakovým bodem významně recidivuje. Kožní štěpy používáme zřídka u plošných defektů, limituje je fragilita, citlivost na tlak a náchylnost k selhání při infekci lůžka. Zlatým standardem jsou lalokové plastiky z okolních tkání – fasciokutánní gluteální laloky poskytují robustní kryt a šetří sval (vhodné, když očekáváme chůzi), muskulokutánní (např. V–Y) přinášejí prokrvený sval k vyplnění mrtvého prostoru u hlubokých či kontaminovaných defektů. V sakrální oblasti volíme FC rotační i MC V–Y laloky, a to samostatně nebo v kombinaci, jednostranně či oboustranně, dle velikosti a tvaru defektu.
Obr. 1 Příklad lalokové plastiky u sakrálního dekubitu. Použit byl bilaterální fasciokutánní rotační lalok k překrytí rozsáhlého sakrálního defektu u 45leté pacientky.
Trochanterické dekubity nezřídka provází osteolýza/osteomyelitida, úspěch léčby proto vyžaduje resekci postižené kosti. Rekonstrukčně často volíme lalok z musculus tensor fasciae latae (TFL) s možností primárního uzávěru odběrové oblasti, případně s krytím štěpem. U ischiadických dekubitů s hlubokými kavernami je standardem dorzální stehenní fasciokutánní lalok, část lze deepitelizovat k vyplnění mrtvého prostoru. Při recidivách respektujeme dřívější laloky a šetříme zbývající tkáně – osvědčilo se překlopení distální části m. biceps femoris přes tuber ischiadicum k eliminaci mrtvého prostoru a snížení rizika selhání.
Obr. 2 Příklad lalokové plastiky u trochanterického dekubitu. Použit byl TFL lalok; u menších defektů se aplikuje primární uzávěr, u větších krytí kožním štěpem.
Obr. 3 Příklad lalokové plastiky u ischiadického dekubitu. V rekonstrukci byla využita kombinace zvednutí dorzálního stehenního laloku a turn over m. biceps femoris k vyplnění dutiny nad sedacím hrbolem. (slajd 94)
Navzdory správné indikaci i technice zůstává zatížení komplikacemi vysoké – celkově kolem 59 %. Nejčastěji pozorujeme dehiscenci rány (přibližně 31 %), infekce (25 %), hematomy (20 %) a nekrózy laloku (10–14 %). Riziko recidivy dosahuje bezmála 29 % a nejvíce ohrožuje ischiadické defekty u paraplegiků. Tato fakta podtrhují potřebu pečlivé selekce pacientů, optimalizace předoperačních parametrů a důsledné pooperační péče včetně polohovací strategie a promyšleného timingu u mnohočetných defektů.
Předoperačně je třeba dodržovat prahové hodnoty, které prokazatelně snižují riziko selhání laloku a recidivy: hemoglobin ≥ 100 g/l, C-reaktivní protein (CRP) před rekonstrukcí ideálně ≤ 50 mg/l, celková bílkovina ≥ 60 g/l, albumin ≥ 30 g/l a prealbumin ≥ 0,15 g/l. Kolonizace multirezistentními kmeny (MRSA, Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella) vyžaduje bariérová opatření a cílenou antibiotickou terapii dle kultivačních nálezů. Z praktických limitací je třeba zmínit celkový stav a nepřipravenost pacienta, anémii, malnutrici a zejména neresekovatelnou osteomyelitidu či osteolýzu, která je kontraindikací rekonstrukce.
U mnohočetných dekubitů volíme sekvenční rekonstrukce s odstupy, aby bylo možné po každém výkonu bezpečně polohovat mimo operovanou oblast. Další výkon plánujeme nejdříve přibližně po 3 měsících, jsouli znovu splněna kritéria připravenosti. Je také nutné mít na paměti, že opakované lalokové plastiky v téže lokalitě mohou postupně spotřebovat lokální tkáně, a chirurgická léčba se tak může stát fakticky vyčerpatelnou.
Samotný operační výkon nebývá v celém procesu největší výzvou. Rozhodující je následná péče a řízení hojení: standardizované převazy, NPWT tam, kde je indikována, kontrola infekce, nutriční podpora a pečlivá prevence dalšího tlaku na rizikové body pomocí polohování a antidekubitních pomůcek. Nezbytná je edukace pacienta i pečujících a hladká koordinace multioborového týmu.
Při nekomplikovaném průběhu může chirurgická léčba přinést zhojení již během 1 měsíce. Role sester a ošetřovatelského týmu je v tomto ohledu nezastupitelná.
MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial
