Těžké menstruační krvácení může značit poruchu krevní srážlivosti. Jaký management vyšetření a léčby je v takovém případě vhodný?

Etiopatogeneze

Etiologie těžkého menstruačního krvácení zahrnuje patologie na úrovni dělohy, koagulopatie, dysfunkční ovulaci a iatrogenně vyvolané krvácení. Více než 20 % žen se silným menstruačním krvácením trpí dědičnou poruchou krevní srážlivosti.

Diagnostika

Prvním krokem při diagnostice těžkého menstruačního krvácení je posouzení anamnézy a průběhu předchozích menstruačních cyklů. Pacientek se dotazujeme na délku a intenzitu krvácení, na přítomnost krevních sraženin a jak často je nutno měnit menstruační vložky a tampony. Nepravidelné krvácení nebo krvácení uprostřed cyklu může značit patologii dělohy. Žen se při vyšetření ptáme na příznaky anémie a na omezení pracovního a osobního života. Ke kvantifikaci a posouzení intenzity krvácení můžeme využít skórovací systém PBAC (Pictorial Blood Assessment Chart). Jedná se o semiobjektivní metodu, při které ženy zaznamenávají počet prokrvácených vložek či tamponů a současně subjektivně udávají míru jejich prokrvácení a výskyt sraženin nebo prudkého krvácení.

Dále je nutné se dotazovat na jiné krvácivé projevy k vyloučení poruch srážení krve. Mezi tyto příznaky patří především: krvácení z nosu (obvykle oboustranné, trvající déle než 10 minut), častý vznik modřin bez předchozího zranění (větších než 2 cm), krvácení z drobných ran trvající déle než 5 minut, krvácení ze sliznic dutiny ústní nebo gastrointestinálního traktu bez zjevné příčiny, nadměrné krvácení po extrakci zubu, nadměrné krvácení po chirurgickém výkonu, krvácení z ovariálních cyst nebo ze žlutého tělíska a nadměrné krvácení po porodu (trvající déle než 24 hodin).

Samotné vyšetření pacientek se silným menstruačním krvácením zahrnuje kompletní gynekologické vyšetření (palpační, ultrazvukové a eventuálně i histologii vzorku děložní sliznice). U žen s podezřením na významnější krevní ztráty doplňujeme základní krevní obraz, hladinu ferritinu a stanovení krevní skupiny.

Další specializované hematologické vyšetření doplňujeme při podezření na vrozené poruchy srážlivosti. Řadíme sem vyšetření aPTT, PT, vWF a FVII. V případě nálezu normálních hladin můžeme doplnit test funkce trombocytů. Další testy, jako deficit jednotlivých faktorů, závisejí na stupni a závažnosti krvácivých příznaků. Důležitá je spolupráce gynekologa a hematologa.

Terapie

Postup při léčbě závisí na zjištěné příčině těžkého krvácení, na osobních preferencích ženy a na jejích přáních ohledně plánování těhotenství. Farmakologická léčba zahrnuje hormonální terapii, nejčastěji se využívá LNG-IUS (tělísko s levonorgestrelem) a kombinovaná hormonální antikoncepce. Ulipristal-acetát se využívá k předoperačnímu zmenšení děložních myomů a vede rovněž ke zmírnění těžkého menstruačního krvácení.

Hemostatická léčba, zejména u žen s poruchou krevní srážlivosti, zahrnuje antifibrinolytika (např. kyselinu tranexamovou) a DDAVP (1-deamino-8-D-arginin-vazopresin). DDAVP se užívá pro léčbu těžkého menstruačního krvácení doprovázejícího určité dědičné poruchy srážlivosti (von Willebrandova choroba, některé poruchy funkcí trombocytů). Hemostatická léčba může být použita samostatně nebo v kombinaci s hormonální léčbou. Při některých závažných poruchách krevní srážlivosti spojených s velmi silným krvácením při menstruaci je nutné aplikovat koncentráty chybějícího koagulačního faktoru během menstruace.

Důležitým krokem je léčba anémie. Úprava hladiny železa vede ke zmírnění symptomů omezujících kvalitu života a snižuje nutnost krevních transfuzí.

Další možností léčby je ablace endometria, což představuje malý chirurgický výkon, který lze provést ambulantně. Hysterektomie je konečná možnost léčby při selhání farmakologické terapie a nevhodnosti provedení ablace.

(gpl)

Zdroj: Davies J., Kadir R. A. Heavy menstrual bleeding: an update on management. Thromb Res 2017; 151 (Suppl. 1): S70–S77, doi: 10.1016/S0049-3848(17)30072-5.