Pacient přichází z hospitalizace na kožním oddělení k doléčení „na dva převazy“. V anamnéze diabetes mellitus 2. typu (DM2) s polyneuropatií, obezita, hypertenze, ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) s poruchou mikrocirkulace, žilní insuficience – reflux v. saphena parva. Komprese je v tomto případě kontraindikovaná.
Po odstranění původního krytí černé barvy (carbo borargent) předpokládáme větší rozsah postižení. První 3 týdny probíhalo jeho čištění (HydroClean Solution, chirurgický débridement, primárně HydroClean/Atrauman, sekundárně Resposorb Super). 19. den byla indikována larvoterapie (aplikace 25. den, extrakce 29. den) – pacient je úvodem bez potíží, 3. den lehké „šimrání“ v ráně. 4. den mírná bolest zvládnutelná analgetiky. Po larvoterapii je rána násobně vetší, ale zcela vyčištěná a rychle nastupuje granulace. Následně pokračovala aplikace HydroCleanu a atraumatického kontaktního krytí. 77. den – kompaktní granulační lůžko. 107. den – malý epitelizační defekt. 118. den – zhojeno s minimální jizvou v niveau.
Larvoterapie (Lucilia sericata) je biochirurgická metoda čištění aplikovaná na základě informovaného souhlasu, s analgetickým plánem a kontrolami. Úhrada: Výkon 13071 (537 bodů) pro odbornosti 103/501/504 ambulantně i při hospitalizaci; k výkonu lze vykázat PMAT set (107458 cca 300 larev; 107459 cca 150 larev). Nasmlouvání probíhá individuálně se všemi zdravotními pojišťovnami. Materiál je možno objednat přes kontakt na webu larvy.cz. Metodický rámec připravil MUDr. Robert Bém, Ph.D. (IKEM).
Obr. 1 Po očistění rány (3. den)
Obr. 2 Po larvoterapii (29. den)
Polymorbidní pacient s nehojícími se defekty bérců (vpravo 9 měsíců, vlevo 3 měsíce) odeslán spolupracujícím angiologem. V anamnéze DM2 s polyneuropatií, ICHDK IIb na úrovni mikrocirkulace, chronická žilní nedostatečnost (CVI) C2–C6 dle klasifikace CEAP, fibrilace síní, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) ad. Po vyloučení významného arteriálního postižení byla indikována komprese krátkotažnými obinadly.
Průběh terapie: Laváž HydroClean Solution, primárně HydroClean/Sorelex/mastný tyl s chlorofylem (magistraliter), sekundárně Resposorb Super. Následoval přechod do granulační/epitelizační fáze s ústupem exsudace a redukcí plochy v řádu týdnů. Klíčová byla disciplinovanost pacienta (hygienická příprava, pravidelné kontroly, správná komprese).
Výsledek: Stabilní hojení s výraznou redukcí plochy do 2–3 měsíců.
Obr. 3–6 Průběh hojení plošných defektů u pacienta z kazuistiky 2
Křehká geriatrická pacientka s žilní insuficiencí a polymorbiditou. Úvodní nález: úraz, sutura, rozvoj nekrózy spodního laloku rány v celé tloušťce podkoží.
Průběh terapie: laváž HydroClean Solution, postupný débridement nekróz, volba vhodného kontaktního a absorpčního krytí. Během 4–8 týdnů regrese nekróz, plný rozvoj granulace. Epitelizace probíhala pomaleji, trend však byl příznivý. Osvědčilo se silikonové okrajové krytí (např. Zetuvit Plus Silicone Border) pro spolehlivou fixaci u „neklidných“ pacientů a snížení rizika manipulace.
Obr. 7–11 Průběh hojení rozsáhlého hlubokého defektu u pacientky z kazuistiky 3
Pacientka s těžkou demencí, hypomobilní (na vozíku), polymorbidní, přivezena s rozsáhlým nekrotickým defektem pod kolenem.
Průběh terapie: laváž HydroClean Solution, vstupně masivní débridement nekróz, následně pravidelné převazy s HydroCleanem – denně. Sekundárně Zetuvit Plus Silicone Border pro spolehlivou fixaci v problematické lokalizaci. V období dovolených i s využitím služeb domácí péče. Během 3 týdnů přechod do živé granulace, následně zřetelné zmenšování plochy i hloubky. Při kontrolách mezi 34. a 58. dnem léčby patrná souvislá epitelizace směřující k téměř uzavřenému ložisku.
Jako významné faktory pro efektivní proces hojení se ukázaly jednoduché převazové schéma pro domácí péči, komunikace s rodinou a prevence macerace v okolí rány. Celkově byl konstatován dobrý hojivý trend navzdory křehkosti a kognitivní poruše.
Obr. 12–14 Průběh hojení defektu s hlubokou kavitou u pacientky z kazuistiky 4
Chronické rány lze v ordinaci praktického lékaře léčit efektivně, pokud má tým jasný protokol, zná limity (zejména cévní – tepenné) a udrží kontinuitu péče a motivovanost pacienta. Zkušenosti z ordinace PL ve Valašských Kloboukách potvrzuje, že primární péče může být pro mnoho pacientů nejdostupnější a zároveň vysoce kvalitní cestou ke zhojení.
Základem terapie žilních ulcerací je komprese (je-li bezpečná). Důsledná laváž a atraumatická kontaktní krytí snižují bolest i komplikace. Biochirurgie (larvoterapie) potom může výrazně urychlit přechod do granulační fáze.
MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial
