MUDr. Jiří Vejmelka: Široká diverzita střevní mikrobioty má obrovský potenciál

Mikroflóra, mikrobiom, mikrobiota...

Můžete na úvod objasnit rozdíl v termínech střevní mikroflóra, mikrobiom a mikrobiota?

Dříve užívaný termín mikroflóra byl nahrazen termínem mikrobiota. Jako mikrobiom označujeme společnou genetickou informaci obsaženou v mikrobech, respektive v mikrobiotě. Mikrobiota lidského těla zahrnuje nejen naše bakterie, ale i viry, parazity, archea a další mikroorganismy. Někdy se oba termíny −⁠ mikrobiota a mikrobiom −⁠ zaměňují. Střevní mikrobiota tedy zahrnuje mikroorganismy v našem střevě.

Ukazuje se, že střevní dysmikrobie má vliv na rozvoj různých chronických onemocnění. Co všechno mikrobiota v našem organismu ovlivňuje?

Řada chorob je spojená se střevní dysbiózou. Nejde přitom primárně pouze o gastrointestinální onemocnění, jako například závažné střevní dysmikrobie, idiopatické střevní záněty či syndrom dráždivého tračníku. Zde se navíc setkáváme nejen s gastrointestinálními obtížemi, ale mnozí pacienti trpí také bolestmi kloubů, mohou mít exantém a další projevy v jiných orgánových systémech. Příznivým ovlivněním střevní mikrobioty můžeme mimo jiné zmírnit zácpu u pacientů s Parkinsonovou chorobou nebo ovlivnit průběh mnoha neurologických, revmatologických a dalších onemocnění. Roli sehrává mikrobiota také v oblasti intolerance potravin nebo u různých malabsorpčních stavů.

Zjednodušeně se dá říci, že pokud dobře funguje střevní mikrobiota, je to základní předpoklad pro správnou funkci celého našeho organismu. V současnosti (i vzhledem k pandemické situaci) si mnohem více uvědomujeme klíčový význam slizniční imunity. Snažíme se šířit myšlenku, že je třeba pečovat o náš slizniční imunitní systém a zaměřit se právě na naši mikrobiotu, která imunitní systém školí a stimuluje. Široká diverzita střevní mikrobioty má obrovský potenciál a představuje konkurenční prostředí vůči jiným patogenům.

„Mikrobi −⁠ půl zdraví“

Co přivedlo odborníky k myšlence zaměřit se na střevní mikrobiotu?

Řada vědců a lékařů již v minulosti naznačovala, že v našem organismu existuje živá mikrobiální složka, kterou je třeba podpořit a kterou si máme hýčkat. Je fascinující, že mnohá z jejich zjištění fakticky odpovídají zkušenostem našich prarodičů a jejich životosprávě. Rozvoj moderních metod a oblastí, jakými jsou molekulární genetika, metabolomika či metagenomické sekvenování, nám umožňuje odhalovat tajemství mikrobiálních společenstev, která běžnými kultivačními metodami nebylo možné identifikovat, a dozvídáme se stále více o jejich funkci. Myslím, že v budoucnu budeme možná na selhání mikrobioty pohlížet jako na samostatnou patognomickou jednotku.

Jak častý je výskyt dysmikrobie? Existují z tohoto pohledu zdraví jedinci?

To je velmi zajímavá, ale složitá otázka. V současnosti nejsme schopni přesně definovat, co je to „zdravá mikrobiota“. Pokud bychom to věděli, jistě by to prakticky ze dne na den od základů změnilo medicínu −⁠ z hlediska diagnostiky i léčby. S nadsázkou lze říci, že pandemie nám nastavuje zrcadlo a my si čím dál více uvědomujeme, že naše mikrobiota nefunguje optimálně. Vliv má řada faktorů –⁠ ať už nadužívání antibiotik, nezdravý životní styl, zvýšená míra stresu nebo konzumace vysoce průmyslově zpracovaných potravin. Nedostatečný kontakt s okolní mikrobiotou je bohužel i daní za současné používání dezinfekce a další bariérová opatření. Můžeme tak prakticky hovořit o pandemii globální dysbiózy.

Cílem prevence (která by měla být zaměřena i na naši mikrobiální složku) je, abychom se cítili zdraví, abychom netrpěli žádným chronickým onemocněním a aby měla naše mikrobiota vysokou míru diverzity a svou integritou nás účinně chránila nejen před nebezpečnými virovými a jinými nákazami.

Můžete více přiblížit myšlenku negativního vlivu dlouhodobého používání dezinfekce a bariérových opatření? Jde o podobný mechanismus jako v případě takzvané hygienické hypotézy a rozvoje alergií?

Současná bariérová opatření a dezinfekce jsou velmi důležitými prvky v boji proti pandemii. Je však třeba si uvědomit, že zároveň těmito postupy narušujeme integritu naší kožní mikrobioty a stejně tak lze předpokládat změny ve složení a funkci orální a nazální mikrobioty. Ano, chráníme se před patogeny, ale současně přicházíme i o setkání s prospěšnými mikroby.

Kompenzací pro naši mikrobiotu tak může být práce na zahradě či pobyt v přírodě, kde se obohatíme o řadu prospěšných mikroorganismů. Pečovat bychom měli samozřejmě i o naši kůži a kožní mikrobiotu. Vše, včetně úklidu domácnosti, je potřeba brát rozumně a vždy myslet i na mikrobiotu lidského těla a přirozenou mikrobiotu prostředí. Rád s nadsázkou parafrázuji staré české úsloví „čistota −⁠ půl zdraví“, ke kterému je potřeba dodat, že zbylá polovina jsou právě naši mikrobi. Tedy prakticky podobný mechanismus jako ona hygienická hypotéza.

Střevní mikrobiota −⁠ náš druhý mozek

V medicíně se pracuje s termínem „funkční obtíže“, jejichž charakteristikou je, že z pohledu somatické medicíny se příliš nedaří je ovlivnit. Může pochopení funkce mikrobioty napomoci i v této oblasti?

Ano, mělo by to pomoci. Například u těžší dysbiózy po antibiotické léčbě (rekurentní infekce Clostridioides difficile) máme dobrou zkušenost s fekální bakterioterapií, a to rovněž v případě, že se po protrahovaných průjmech rozvine takzvaný postinfekční syndrom dráždivého tračníku. Stejně tak u syndromu dráždivého tračníku nebo ulcerózní kolitidy. Hovoří se rovněž o souvislosti dysmikrobie a depresivního syndromu. Víme, že některé střevní bakterie se podílejí na tvorbě serotoninu, a mají tedy antidepresivní vliv. Jiné bakterie jsou spojeny s rozvojem obezity. Máme rovněž diabetogenní konfiguraci mikrobioty, kterou lze ovlivnit pohybem, změnou stravování a do budoucna i cílenými modulacemi mikrobioty.

Nedívejme se ale na mikroba jako původce. Naopak, je třeba uplatňovat holistický přístup. Holobiota, to jsem to já a mí mikrobi. Navzájem spolu komunikujeme, jsme ve flexibilní interakci a tento vztah je velmi intimní a utváří se celý život. Takže na jednu stranu je vhodné se zaměřit na mikroby a jejich metabolickou aktivitu, ale současně je třeba vnímat lidský organismus jako celek.

Do jaké míry má mikrobiota samoregulační schopnosti? A kdy je třeba pomýšlet na těžkou dysmikrobii?

Pokud není mikrobiota výrazně narušena, má potenciál udržovat homeostázu. Výjimkou je těžká dysbióza například po antibiotické léčbě, kdy přerůstání bakterie Clostridioides difficile může vést k závažnému a torpidnímu rozvratu mikrobioty, kde musíme nutně co nejrychleji pomoci. S vážnějším narušením mikrobioty se můžeme setkat také u pacientů s perzistujícími dyspeptickými obtížemi.

Pacienta vždy podrobně vyšetříme, abychom vyloučili organické příčiny. Samotné vyšetření mikrobioty je poměrně náročný proces a má zatím spíše experimentální charakter. V klinické praxi se tak zaměřujeme spíše na velmi podrobnou anamnézu zaměřenou na rozvoj a eventuální poškození mikrobioty v průběhu života. Vedle finanční náročnosti vlastního vyšetření mikrobiomu je dnes problémem i poměrně složitá interpretace získaných výsledků. Jak již bylo zmíněno, v současné době není definováno, co je „zdravá mikrobiota“. Preventivní a léčebná doporučení tak nyní mají spíš jen obecný charakter.

Pozorujete v současné době nárůst pacientů s dyspeptickými obtížemi?

Předpokládáme, že k tomuto nárůstu pravděpodobně dojde. Lidé jsou dlouhou dobu vystaveni stresu ve zvýšené míře, mají méně pohybu, mění se stravovací zvyklosti (například v souvislosti s karanténou, lockdowny, home office...). To vše se promítá do našeho trávicího traktu, který lze z pohledu psychosomatiky vnímat jako druhý mozek. Navíc se pacienti v obavě z koronavirové nákazy zdráhají navštěvovat ambulance.

Transplantace stolice: proč, jak, pro koho?

Ve vaší nemocnici probíhá studie posuzující účinek fekální transplantace u pacientů se syndromem dráždivého tračníku. Proč jste si zvolili tuto diagnózu a kteří pacienti se mohou tohoto programu zúčastnit?

Tento syndrom je poměrně častý, udává se prevalence až 10 procent v populaci. Pozitivní zkušenosti s fekální bakterioterapií (alias transplantací stolice) jsou již známé z jiných zemí, například z Norska. Na našem pracovišti se problematikou mikrobioty a fekální bakterioterapií zabýváme již delší dobu. Pracoviště má za sebou několik desítek výkonů provedených u pacientů se závažnými alteracemi střevní mikrobioty v rámci rekurentní infekce Clostridioides difficile. 

Aktuální studie se účastní pacienti s průjmovým typem syndromu dráždivého tračníku. Pro jejich zařazení musejí být vyloučeny organické příčiny potíží, celiakie, tyreopatie a další onemocnění. Pacienti by také neměli mít v anamnéze nitrobřišní chirurgický výkon s výjimkou apendektomie a cholecystektomie –⁠ tyto výkony být v anamnéze mohou. V současnosti jsme takto nechali vyšetřit mikrobiom u 46 osob, jež se účastní studie. Celý soubor by měl mít 90 účastníků.

Podle čeho se vybírá vhodný dárce pro fekální bakterioterapii?

Záleží na diagnóze pacienta. U infekce Clostridioides difficile je výběr relativně jednoduchý. Samozřejmě musí být dárce vždy podrobně vyšetřen a neměl by užívat antibiotika alespoň v předchozím půlroce. Terapeutický efekt má samotná diverzní mikrobiota od zdravého dárce. U idiopatických střevních zánětů a syndromu dráždivého tračníku je situace složitější, hledá se klíč a algoritmus, podle kterého by se dárci vybírali vzhledem ke konkrétnímu onemocnění a jeho fenotypu. V našem projektu se bude podávat směsná mikrobiota získaná od více dárců z řad pravidelných dárců krve a studentů medicíny, kteří chtějí pomoci a velmi dobře spolupracují. Náleží jim −⁠ zejména v tomto období −⁠ velký obdiv a poděkování.

Lidský mikrobiom je vysoce individuální. Stačí tedy podávat při potížích mikrobiotu od jakéhokoli dárce?

Předpokládáme, že až více metabolomu porozumíme a budeme mít lepší představu jak definovat klíčové složky přenášené mikrobioty, bude se více zohledňovat „kompatibilita“ mikrobioty dárce a příjemce. Nicméně nelze předpokládat, že by jednorázové podávání dárcovské mikrobioty bylo zázračným všelékem. Lidský organismus a jeho mikrobiota představují zcela unikátní ekosystém a budeme ještě muset pochopit řadu neznámých, než bude možné cíleně modulovat mikrobiotu dle určitých charakteristik dárce a příjemce.

Dnes vycházíme z toho, že chceme pacientovi s rozvrácenou mikrobiotou pomoci rychleji a efektivněji, než jak by se dělo například pouze dlouhodobým užíváním probiotik/synbiotik. Trvalejšího efektu změny mikrobioty lze dosáhnout jen při současné komplexní změně životního stylu se zařazením adekvátního pohybu a s navýšením konzumace vhodných potravin (jogurtů, kefírů, kimči a vlákniny z přirozených zdrojů) s cílem dlouhodobě podpořit a chránit mikrobiotu našeho těla.

MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial