Nekrotizující fasciitida je vzácná, rychle progredující a potenciálně fatální bakteriální infekce měkkých tkání. Bez včasného zásahu vede k rozvoji sepse a multiorgánovému selhání (MODS). Etiologie je v 70–90 % polybakteriální, mezi nejčastější původce patří Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes a různé gramnegativní bakterie.
Infekce se šíří podél fascií (rychlostí 2–3 cm za hodinu), což vede k ischémii podkoží a kůže, zatímco svaly zůstávají zpočátku intaktní. Onemocnění je iniciálně provázeno výraznou bolestivostí, dále se objevuje edém, emfyzém a gangréna kůže i podkoží.
Pro další průběh onemocnění je zásadní včasná diagnostika. K potvrzení diagnózy mohou pomoci zobrazovací metody (CT, MRI), dále Finger test, biopsie a mikrobiologické vyšetření, klíčová je však zkušenost lékaře.
Základem farmakoterapie je časné podání širokospektrých antibiotik. Zásadní roli hraje chirurgický přístup, který zahrnuje drenáž abscesů a agresivní débridement. U pacientů se často rozvíjí sepse, kvůli níž je nezbytná léčba na jednotce intenzivní péče, přičemž může být prospěšná i hyperbarická oxygenoterapie. Nezbytnou součástí léčby je řešení rozsáhlých tkáňových defektů.
Pacient – muž, ročník 1967, astmatik, silný kuřák.
24. 9. 2022 – Přijat pro poranění levé horní končetiny (LHK), k němuž došlo před 5 dny. Pozorován erytém a otok celé končetiny, v oblasti kubity přítomná hnisavá sekrece, parestézie a kompartmentový syndrom. Provedena incize od axily podél bicepsu až k palcové hraně. V následujících dnech byly provedeny kontraincize, nekrektomie, drenáž a débridement celé plochy. Aplikována kontinuální podtlaková terapie (–90 mmHg) pomocí systému VIVANO (viz obr. 1).
4. 10. – Realizována adaptační sutura, pokračuje se v aplikaci NPWT.
Od 19. 10. – Použit intermitentní podtlakový režim (10 minut –80 mmHg, 2 minuty –20 mmHg). Aplikována Integra k překrytí obnažené šlachy m. biceps brachii v oblasti kubity.
27. 10. – Další aplikace Integry na šlachu v kubitě a pokračující NPWT (viz obr. 2).
1.–11. 11. – Čtyřikrát proveden převaz v celkové anestezii (CA), uvolněna menší retence pod Integrou a refixace stehy ke spodině.
15. 11. – Proveden transplantát kožního štěpu (split thickness skin graft) z oblasti levého femuru, mesh 1 : 1,5, fixován kožním staplerem. Systém VIVANO přes mesh aplikován kontinuálně s podtlakem –60 mmHg, což je v současnosti zlatý standard. Efektivně odvádí tekutinu a mechanicky přispívá k přihojení ke spodině.
18. 11. – Převaz po plastické operaci v CA, ukončení NPWT.
22. 11. – Přibližně 95 % rány zhojeno, zbývající drobné oblasti v axile a kubitě se hojí sekundárně. Odstraněny svorky, odběrová plocha se hojí bez komplikací (viz obr. 3).
Pacient byl propuštěn 23. 11. 2022 po 60 dnech hospitalizace.
Obr. 1 Kazuistika 1: stav k 30. 9. 2022
Obr. 2 Kazuistika 1: stav k 27. 10. 2022
Obr. 3 Kazuistika 1: stav k 22. 11. 2022
Pacientka – žena, ročník 1979, v anamnéze chronická hepatitida C (HCV), abúzus drog (při přijetí na buprenorfinu), anémie, chronická žilní insuficience, bércové vředy, astma, silná kuřačka.
19. 7. 2022 – Přijata po pádu před týdnem, s otokem pravé dolní končetiny (PDK), který zasahuje koleno, bérec a stehno. Na koleni nekrotická plocha kůže 3×3 cm, hnisavá retence, flegmona končetiny. Při přijetí pacientka v septickém šoku.
20. – 22. 7. – Provedeny četné incize a kontraincize přes fascii s rozsáhlou drenáží (viz obr. 4).
28. –29. 7. – Po demarkaci nekrotických tkání provedena rozsáhlá nekrektomie, aplikována podtlaková terapie VIVANO s kontinuálním podtlakem –90 mmHg.
5. 8. – Mediálně na stehně provedena sutura, poslední drenáž zůstává kontinuálně.
11. 8. – 23. 8. – Čtyřikrát v anestezii proveden převaz. Současně débridement bércových defektů a krytí hydrogelem a silikonem. Konzultováno s plastickým chirurgem.
23. 8. – Proveden štěp tenké vrstvy kůže (split thickness skin graft) na ploše cca 800–900 cm², fixace štěpů kožním staplerem, přes štěpy aplikována podtlaková terapie VIVANO s kontinuálním podtlakem –80 mmHg.
1. 9. – Převaz, odstraněny kovové svorky. Odběrové plochy klidné, krytí je nazelenalé, ve stěru zjištěna Pseudomonas aeruginosa, stejně jako ve stěrech z bércových ulcerací. Na některých místech došlo k odhojení štěpu (viz obr. 5).
14. 9. – Dimise po 57 dnech hospitalizace. Po propuštění pacientka dobře spolupracovala, později však v domácí péči non-compliance. V dalším průběhu se rozvinula infekce s postupným zhoršením nálezu na bércových ulceracích.
25. 10. – Rehospitalizace, débridement, zahájena intravenózní antibiotická terapie.
30. 11. – Pokračuje vlhké hojení: do bércových ulcerací aplikován HydroClean, na štěpované plochy hydrogel, pro masivní prosak použit RespoSorb.
3. 4. 2023 – Defekty se hojí, pokračuje vlhká terapie s použitím hydrogelu a RespoSorbu. Pro další prognózu je klíčová spolupráce pacientky a boj se závislostí (viz obr. 6).
Aktuálně (říjen 2024) pacientka pracuje v sociálních službách, všechny defekty jsou zhojené.
Obr. 4 Kazuistika 2: stav k 22. 7. 2022
Obr. 5 Kazuistika 2: stav k 1. 9. 2022
Obr. 6 Kazuistika 2: stav k 15. 5. 2023
MUDr. Jitka Böhmová, MUDr. Aneta Erbenová
Chirurgická klinika 1. LF UK a FN Bulovka, Praha
