Klíčové role v onkologické péči v ČR

Souhrn

V minulém čísle Světa praktické medicíny jsme přinesli článek Kam kráčíš, česká onkologie 1, v němž byly shrnuty informace a výstupy z diskusí kulatého stolu pořádaného v květnu Asociací inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) a Medical Tribune. Přítomní odborníci diskutovali o dostupnosti a kvalitě onkologické péče v ČR a věnovali se jejímu budoucímu vývoji. Jaké jsou konkrétní zkušenosti se současným systémem onkologické péče a jak se diskutovaná témata promítají v praxi? O tom jsme hovořili s MUDr. Kateřinou Jirsovou a doc. MUDr. Milanem Vošmikem, Ph.D.

> Onkologická péče v ČR je v současnosti centralizovaná a směřuje do komplexních onkologických center (KOC), která zajišťují vysoce specializovanou léčbu, včetně léčby nejmodernějšími a inovativními metodami. Regionální onkologická centra (ROC), která poskytují péči v regionech, často navazují na léčbu z KOC nebo zajišťují méně složité případy. Dostupnost těchto center a organizace péče se liší v jednotlivých regionech. Demografická data ukazují, že v následujících dekádách bude česká onkologie vystavena velkému náporu. Populace stárne, dlouhodobě setrvale roste incidence onkologických onemocnění, prevalence roste tempem 27 % za 10 let. Česká onkologie se tedy musí připravit na masivní nárůst kapacit, které budou potřeba. Již nyní jsou některá centra kapacitně vytížená na maximum, a jako nutnost se tedy jeví jistá míra decentralizace léčby, kdy by se část pacientů mohla léčit mimo centra v jiných zařízeních?

„Nárůst pacientů na onkologických pracovištích v KOC i ROC je velký, je to dané zvýšenou incidencí a také úspěšností léčby. Máme spoustu pacientů v dispenzarizaci nebo v dlouhodobé léčbě, takže bude důležité nějakým způsobem vymyslet lepší efektivitu a distribuci mezi poskytovateli péče,“ uvádí k tomu prim. Jirsová a dodává: „Pro nějakou rozumnou a nějakým způsobem řízenou decentralizaci je rozhodně prostor. A nejde o to, jestli se pacient léčí v KOC nebo v ROC, protože během léčby většina pacientů neprojde jenom jednou modalitou nebo jednou linií léčby, ale vícero. Je podle mě úplně nejsprávnější, aby pacienti v nějaké fázi podstoupili centralizovanou péči (například specializovaný chirurgický výkon nebo speciální radioterapii), ale další část léčby (adjuvantní chemoterapii, běžnou biologickou léčbu) podstupovali na regionálním pracovišti. Oba typy pracovišť spolu úzce spolupracují a podle potřeb pa­cienta by péči o něj měly společně co nejefektivněji zajistit. Myslím si, že hodně pacientů sledovaných v KOC po vyléčení může být předáno k dispenzarizaci do ROC. To by mohlo také docela dobře fungovat a pracovištím KOC by to mohlo ulevit. Pokud je v určitou chvíli vhodné, aby byl pacient zařazen do klinické studie nebo aby dostal nějakou inovativní léčbu, bude zase léčen v KOC. To je za mě takový ideální model.“

Decentralizaci onkologické péče vnímá jako potřebný krok i doc. Vošmik: „Centralizaci a decentralizaci vnímám jako dvě strany téže mince. Na jedné straně je správné, že stanovení léčebného postupu u pacientů s malignitami probíhá z velké části v multidisciplinárních týmech KOC, neboť tato centra koncentrují diagnostickou a léčebnou techniku, ale především superspecializované zkušené odborníky různých oborů pro jednotlivé diagnózy. Na druhou stranu, není-li nutné, aby pacient systémovou léčbu podstupoval ve velkém centru, jistě bude vděčný za ušetření času a dopravy do velkého centra, bude-li léčbu absolvovat v místě bydliště. Nedával bych jakoukoliv ostrou linii mezi léčbu v KOC a ROC. Mám představu, že KOC a ROC budou úzce spolupracovat do té míry, že pacient, který léčbu vázanou na centra absolvuje v KOC a další část péče v ROC, to nebude vnímat jako předávání péče, ale jako péči v rámci jednoho týmu.“

> K decentralizaci onkologické péče bezesporu přispěla možnost delegované preskripce, tedy mechanismus, kdy KOC deleguje podání některých léčiv na regionální onkologická pracoviště, aby se zvýšila dostupnost onkologické péče v regionech a snížila zátěž KOC. To je přínosem pro pa­cienty, protože mohou potřebnou léčbu dostat blíže domovu. Tato forma péče je v ROC využívána od poloviny roku 2023 a zkušenosti jsou v podstatě pozitivní.

„Podle mne je to určitě krok správným směrem. Náš KOC aktuálně deleguje centrové léky do dvou regionálních center, nicméně spektrum těchto léků bylo dosud velmi omezené. V současné době jednáme o rozšíření spektra léků, ale i počtu regionálních center v našem regionu,“ popisuje zkušenosti s delegovanou preskripcí doc. Vošmik.

Delegovanou preskripci kladně hodnotí i prim. Jirsová: „Považuji to za velmi důležitý krok k decentralizaci. A jsem ráda, že se opět rozšířil seznam léků, které lze v rámci delegované preskripce podávat. Jedná se o inovativní léky k léčbě karcinomu prsu a nádoru prostaty, tedy léky, které jsou moderní, vysoce účinné, ale zároveň s dobře predikovatelnou a zvladatelnou toxicitou. Je to novinka od září. Zatím tedy jen pro pacienty VZP, což je jeden z kamenů úrazu decentralizace. Diskuse s ostatními pojišťovnami probíhají, ale je to pomalé. Takže pacienti, kteří jsou pojištěnci jiné pojišťovny než VZP, jsou v nevýhodě. Léčbu samozřejmě dostanou, protože budou dojíždět do KOC, ale je to pro ně s větší zátěží a s diskomfortem.“

> Nastavení smluvních vztahů mezi dalšími zdravotními pojišťovnami a onkologickými pracovišti zůstává v delegované preskripci stále výzvou, stejně jako větší zapojení praktických lékařů do péče o onkologické pa­cienty, zejména po léčbě. Pacienti, kteří jsou nějakou dobu dispenzarizováni na onkologickém pracovišti, mohou být předáni do péče praktického lékaře, který je podle doporučených postupů dále kontroluje. Tento systém pomáhá uvolnit kapacitu onkologických pracovišť, zvyšuje role a kompetence praktických lékařů v péči o tyto pacienty, přičemž klíčová je vzájemná komunikace mezi onkologem a praktickým lékařem.

Doc. Vošmik hodnotí tuto sdílenou péči kladně: „Jsem rád, že došlo k možnosti přebírání méně rizikových pacientů do dispenzární péče. To, že přebírají vyléčené pacienty k dalším kontrolám, nám velmi ulevuje. Spolupráce s velkou částí praktických lékařů funguje, vycházejí nám vstříc při zajišťování některých vyšetření v rámci diagnostiky i podpůrné léčby. Stejně tak s řadou praktiků spolupracujeme při zajišťování podpůrné a paliativní péče. Dobrá spolupráce mezi specialistou a praktickým lékařem je pro pacienta obrovskou výhodou.“

Nicméně podle slov prim. Jirsové není předávání onkologických pacientů do péče PL plně využíváno: „Častým důvodem může být i to, že do péče praktického lékaře nechtějí být předáni sami pacienti. Prostě jsou zvyklí na své onkologické pracoviště a mají k němu větší důvěru. A také takto nelze předávat všechny pacienty obecně. Někteří pa­cienti jsou nějakým způsobem rizikoví a je vhodnější, aby zůstali v odborné péči.“

> Role praktických lékařů v onkologické péči je nezastupitelná. Hrají zásadní roli v prevenci onkologických onemocnění a v jejich včasném záchytu. Včasná diagnóza je v onkologii prioritou, neboť umožňuje zahájení méně agresivních a méně nákladných léčebných metod a pacienti s nádory diagnostikovanými v raném stadiu mají mnohem vyšší šanci na přežití. Časná diagnóza a léčba omezují negativní dopady nemoci na pa­cientův organismus a kvalitu jeho života.

Podle doc. Vošmika leží onkologická prevence téměř výhradně na bedrech praktických lékařů, s výjimkou několika specifických případů. „I když si uvědomuji, že naši pacienti často ignorují varování týkající se svých nezdravých návyků, mohou praktičtí lékaři hrát důležitou roli v primární prevenci tím, že budou apelovat na snížení rizikových faktorů spojených s nádorovými onemocněními. A neméně důležité je také zajištění účasti pacientů v screeningových programech.“

Klíčovou roli praktických lékařů v prevenci potvrzuje prim. Jirsová: „Praktický lékař má pacienta v dlouhodobé péči a zná jeho zdravotní historii, což usnadňuje motivaci ke screeningovým vyšetřením. Těch v současnosti existuje široké spektrum a bylo by žádoucí, aby co nejvíce obyvatelstva tyto programy využívalo. Víme, že pacienti se k některým screeningovým vyšetřením staví s menší ochotou, a je nezbytné jim opakovaně zdůrazňovat jejich důležitost. V tomto ohledu vidím roli praktických lékařů jako velmi důležitou, stejně jako úlohu gynekologů při motivaci k screeningu karcinomu prsu a gynekologických malignit.“

Doc. Vošmik definuje i další důležitou úlohu praktických lékařů: „V sekundární prevenci je role praktických lékařů jednoznačná, patří sem včasná diagnostika či včasné vyjádření suspekce na nádorové onemocnění v závislosti na iniciálních symptomech. Onkologická léčba již samozřejmě patří do rukou specialistů, ale jsem přesvědčen, že vše závisí na vzájemné komunikaci. Snažíme se zajistit, aby praktický lékař vždy věděl, na koho se obrátit a kam pacienta v případě potřeby nasměrovat.“

Prim. Jirsová k tomu dodává: „Je nezbytné, aby pacienti byli včas odesláni na onkologická pracoviště. V této souvislosti je klíčové, aby praktický lékař znal svého nejbližšího onkologa nebo onkologické zařízení, což mu umožní navázat s tímto pracovištěm bližší vztah. Když se praktický lékař setká s pacientem, u kterého je podezření na onkologické onemocnění nebo který již prochází nějakou fází diagnostiky, měl by být schopen rychle zajistit jeho přesměrování na specializované onkologické pracoviště, aby se předešlo zpoždění, například čekáním na zobrazovací metody.“

> Včasná diagnostika je závislá na kapacitách diagnostických pracovišť. Dostupnost diagnostických pracovišť v onkologické péči v současnosti v České republice je nerovnoměrná, s rostoucí incidencí roste také počet diagnostických vyšetření. Navzdory tomu, že mnohá radiodiagnostická pracoviště fungují ve směnných provozech, není výjimkou, že například na vyšetření CT nebo MR jsou v mnoha místech čekací doby třeba několik týdnů i měsíců.

Doc. Vošmik považuje dostupnost zobra­zovacích metod za kritický bod: „Souhlasím, že nárůst incidence a prevalence onkologických onemocnění významně ovlivňuje kapacity diagnostických a léčebných metod. Zobrazovací metody nepotřebujeme pouze k diagnostice, ale opakovaně je žádáme v rámci podávání systémové léčby kvůli sledování léčebné odpovědi, ale i v rámci dispenzární péče. Jistěže vždy diskutujeme s kolegy radiology individuálně, je-li to potřeba, o co nejčasnějších termínech, a jsem jim vděčný, že nám je poskytují. Ale na čí úkor bude pacient upřednostněn? Nemůže pak nastat průšvih u jiného pacienta, u kterého původně nebylo jasné podezření na malignitu? S počtem požadovaných vyšetření a přetížením celého systému je to čím dále složitější.“

Tuto realitu potvrzuje i prim. Jirsová: „Někdy jsou čekací doby opravdu ne­úměrně dlouhé. Čekat na diagnózu nádorového nemocnění dva měsíce je za mě opravdu nepřípustná věc. Často třeba já a mí kolegové prostě musíme zvednout telefon, vysvětlit výjimečnost onkologického případu a přemluvit někoho na CT či MR, abychom pro pacienta získali co nejčasnější termín. Nemám dostatek informací o vytíženosti těchto pracovišť na to, abych to nějak komentovala na úrovni republiky, ale myslím, že je často problém spíše v prioritizaci. Protože u některých situací není problém, když bude mít pacient kontrolní vyšetření za tři měsíce, ale jsou situace, kdy ho potřebujeme do týdne. Také si myslím, že je dobré, aby aspoň základní diagnostika CT byla dostupná běžně pro lékaře na onkologických pracovištích. My třeba máme vlastní pracoviště CT v naší nemocnici a je to jedna z absolutních výhod, že termíny pro pacienty máme opravdu rozumné a dostupné.“

Nabízí se otázka navýšení počtu diagnostických pracovišť, v tom ale doc. Vošmik cestu nevidí: „Otvírání nových diagnostických center mi smysl nedává, neboť i radiologové musí být úzce navázáni na specializované týmy. Raději bych preferoval navyšování přístrojů v centrech stávajících, ale i tam pak můžeme narážet na kapacity odborného personálu. Ani současné možnosti, které nabízí AI, nedokáží s tímto problémem pomoci.“

> Nová koncepce onkologické péče počítá s existencí koordinátorů onkologické péče, kteří by v časném zahájení a efektivním průběhu léčby měli mít významnou roli. Měli by urychlit a zjednodušit cestu pacienta složitým zdravotnickým systémem a sladit spolu­práci jednotlivých pracovišť tak, aby se co nejvíce zkrátila doba od diagnózy přes vyšetření až k odpovídající léčbě.

Prim. Jirsová definuje koordinátora jako osobu, která zajistí co nejrychlejší a nejefektivnější průchod pacienta systémem: „Koordinátor zajistí rychlou cestu pacienta z primárního terénu –⁠ od praktických lékařů, z lokálního chirurgického pracoviště a od ambulantních specialistů. Zajistí komunikaci tak, aby byl pacient co nejrychleji referován do onkologického pracoviště do multidisciplinárního týmu. Takto vnímám tu zásadní a klíčovou úlohu koordinátora.“

Doc. Vošmik existenci koordinátorů přivítá: „Ve Fakultní nemocnici Hradec Králové role koordinátorů onkologické péče zatím není nastavena. Zajišťování průchodu pacientů systémem diagnostiky a léčby běží nejrůznějšími způsoby, většinou závisí primárně na ošetřujících lékařích, kteří buď přímo, nebo v multidisciplinárních týmech domlouvají příslušná vyšetření a předávání pacientů. Očekávám, že koordinátoři by v našem centru měli významně pomoci lékařům v usnadnění průchodu pacienta systémem diagnostiky a léčby.“

> Aby mohla spolupráce všech složek onkologické péče dobře fungovat, neobejde se bez dobré komunikace a informačního systému. Sdílení dat a dokumentace nejen v onkologii, ale v české medicíně obecně se již dlouhodobě jeví jako nutnost, kterou je potřeba vyřešit. Mluví se o vytvoření jednotné komunikační platformy pro sdílení informací o pacientech, ale významný posun v této záležitosti zatím nenastal.

„Nějaké drobné náznaky posunu trochu vidíme, občas lze poslat výsledky elektronicky mezi nemocničními systémy. Ale v obecné rovině to vlastně vůbec nefunguje. Pacienti nám často ani nevěří, že ty údaje nemáme, když přece na vyšetřeních byli. Pacient byl na jednom místě operován, někde má výsledky histologie, někde byl na CT, magnetická rezonance byla dostupná v jiném okrese, tak to má tam. A nám trvá strašně dlouhou dobu, než získáme ty informace dohromady,“ popisuje prim. Jirsová komplikace, které přináší neexistence jednotného informačního systému. „Jednotný systém, kde se můžeme podívat a sdílet mezi sebou výsledky vyšetření a zprávy od různých specialistů, považuji za absolutně zásadní a doufám, že se ho v blízké době dočkáme. Protože je to jednak časově zatěžující, jednak se tím určitě ztrácí některé informace. My se třeba nedozvíme, že už nějaké vyšetření proběhlo a že je z něj nějaký výsledek, takže to ztěžuje řešení situace. A leckdy se některá vyšetření zbytečně opakují, protože je jednodušší vyšetření zopakovat než najít výsledek již proběhlého. Zbytečně to stojí peníze, zbytečně to stojí čas. Ale považuji za absolutní nutnost nějakým způsobem v co nejbližší době vyřešit sdílení a digitalizaci dokumentace. Nejen v onkologii, ale prostě v medicíně obecně.“

Doc. Vošmik v tomto směru určité posuny vidí: „V Královéhradeckém kraji se podařilo díky vstřícnosti vedení fakultní nemocnice a vedení nemocnic zřizovaných krajem nastavit zabezpečené elektronické předávání zpráv onkologických pacientů. Můžeme si jednoduše posílat snímkovou dokumentaci, včetně popisů zobrazovacích metod. Získáváme informace o lécích předepsaných ostatními specialisty. Náš nemocniční systém umožňuje automatické odesílání zpráv z odborného vyšetření zaregistrovaným praktickým lékařům. Na druhou stranu řada pracovišť stále trvá na předávání papírových zpráv a žádanek, opatřených razítkem. O vývoji jednotné komunikační platformy mám zatím informace z různých konferencí, ale určitě se těším na dobu, kdy bude nepředstavitelné, že pacient přijde s papírovou dokumentací do ambulance, já následně budu půlhodiny všechny informace přepisovat do své zprávy, poté text se svým vyšetřením a doporučením vytisknu, opatřím razítkem a pošlu pacienta k jinému kolegovi, který bude opět vše přepisovat.“