Zácpa jako chirurgická diagnóza

Souhrn

Zácpa zatěžuje až pětinu dospělé populace. Neohrožuje na životě, ale významně snižuje jeho kvalitu. Léčba zácpy je především konzervativní. Chirurgická léčba přichází v úvahu po vyčerpání možností konzervativní léčby. Problematiku refrakterní chronické zácpy předkládá následující text s kazuistikami různých chirurgických řešení a následnou diskusí.

Zácpa jako problém postihuje všechny věkové kategorie. Její příčiny se u dětí a dospělých liší. S přibývajícím věkem jí postižení věnují větší pozornost. V mnoha ohledech zůstává s ohledem na ostych skrytým problémem, se kterým se postižení váhají svěřit. Statistiky tedy vycházejí z údajů o těch, kteří byli lékařsky ošetřováni, udává se, že se jedná až o pětinu populace vyspělých zemí. Zácpa až na výjimky, kterými jsou střevní neprůchodnost nebo v krajním případě perforace střeva, neohrožuje na životě, zato významně snižuje jeho kvalitu. V prvním letošním čísle tohoto časopisu¹ jsme podali rámcový přehled druhů zácpy, klasifikace a terapeutických možností –⁠ léčba má postupovat od jednoduchých opatření (úprava životosprávy, úprava chronické medikace, zvýšení fyzické aktivity) k medikaci (užívání laxativ, čípků a klyzmat). Chirurgická léčba přichází v úvahu po vyčerpání možností konzervativní léčby.

S pacienty s akutní i chronickou zácpou se i chirurgové setkávají relativně často, s chronickou u těch, u nichž předchozí způsoby léčby nevedly ke zlepšení. Chronická zácpa není zanedbatelný problém. Kromě dlouhého intervalu mezi vyprázdněním a obtížným vyprázdněním mají postižení obtěžující pocit plného břicha, plynatost, bolesti nebo křeče v břiše. Postižení, až na výjimky ženy, trpí velmi dlouhými intervaly mezi vyprázdněními. První týden se po vyprázdnění pomocí laxativ cítí výborně. V druhém týdnu narůstá distenze břicha a již mají obavu z týdne třetího, kdy budou unavení, se zvýšenou teplotou a prakticky neschopní běžného života. Jiní postižení se obávají obtížného a bolestivého opožděného vyprázdnění tuhé stolice. Problematiku refrakterní chronické zácpy předkládá následující text s kazuistikami různých chirurgických řešení a následnou diskusí.

Chirurgická léčba přichází v úvahu po vyčerpání možností konzervativní léčby. Má jí předcházet komplexní vyšetření vylučující stavy vyžadující jinou léčbu, např. nádorovou obstrukci. Má být ověřena konfigurace a průchodnost střeva, intususcepce, poruchy rotace střeva a afekce anorekta, např. obstrukční defekační syndrom, prolaps rekta nebo anu, rektokéla, případně perineální kýla.^2,3 Aktuální doporučení algoritmu vyšetřování a léčby publikovala American Society of Colon and Rectal Surgeons v loňském roce (Obr. 1).²

Následující kazuistiky popisují léčbu nemocných, kteří prošli shodným diagnostickým procesem, někteří ve více dobách, když vyšetření odkládali nebo váhali po odlišných názorech a radách svých lékařů.

Kazuistiky

Žena (38 r.) trpěla zácpou, která se během života zhoršovala, s obtížnou defekací ne dříve než po dvou týdnech, bez odezvy na režimová opatření. Zácpa vyvrcholila subileózním stavem, který byl zvládnut za hospitalizace konzervativní léčbou (Obr. 2). Dalšími vyšetřeními bylo potvrzeno dolichokolon a porucha tranzitního času levé poloviny kolon (Obr. 3, 4).

Při operaci bylo potvrzeno dolichokolon. Pacientka podstoupila levostrannou hemikolektomii. Zhojila se bez příhod, funkčním výsledkem je defekace denně nebo nejpozději každý druhý den. 

Další pacientka je dlouhodobě léčena pro ulcerózní kolitidu, léčbou bylo dosaženo remise choroby. Pro obstipaci podstoupila scintigrafii, kterou bylo prokázáno zpomalení v úseku hepatálního ohbí, transverza, lineálního ohbí i descendens (Obr. 5–7). Pro úporné obtíže souhlasila s operací, ale pouze v rozsahu resekce.

Výkonem byla levostranná laparoskopická hemikolektomie (Obr. 8, 9) s výborným funkčním výsledkem, v resekátu byla histopatologickým vyšetřením potvrzena chronická ulcerózní kolitida.

Pacientka (46 r.) neschopná se vyprázdnit bez použití laxativ a klystýrů, s defekací po třech týdnech. Vyšetření tranzitního času potvrdilo, že ani po 72 hodinách u ní nedochází k propulzi střevního obsahu (Obr. 10, 11). Kol­e­k­tomií s ileorektální anastomózou se podařilo defekaci upravit, stolici má nejpozději každý druhý den.

Neobvyklý je příběh 71letého muže. Na naše pracoviště přišel žádat o operaci incizionální kýly, která vznikla v jizvě po laparotomii provedené pro zřejmě funkční ileus na jiném pracovišti. Podle dodané dokumentace nebyl kromě dlouhého střeva zjištěn žádný jiný nález, žádný výkon na střevě nebyl proveden. Pacient, zcela zdravý muž, aktivní sportovec, udával, že trpí od dětství zácpou s obtížnou defekací, s dlouhými intervaly, ale nepřikládal tomu velký význam, protože podobné obtíže měl jeho otec a má jeho bratr. S vědomím, že operaci kýly by následovala její další recidiva, když ke každé defekaci potřebuje vyvinout značný nitrobřišní tlak, byl komplexně vyšetřen. Již CT vyšetření potvrdilo extrémní dolichokolon, především v jeho distální části, s vícečetnými angulacemi, rentgenolog potvrdil délku střeva 175 cm! (Obr. 12).

Při operaci byla patologická konfigurace střeva a jeho dilatace potvrzena (Obr. 13, 14).

Byla provedena levostranná hemi­kolektomie a plastika kýly. Zhojil se primárně. Je nadšen z funkčního výsledku, defekaci má denně a až nyní se jí nebojí.

Diskuse

Zácpa provází lidstvo od starověku, zmínky o jejích příčinách, projevech a důsledcích jsou i v egyptských papyrech, projevy se neliší od soudobých. Vcelku aktuálně působí i názor z roku 1850 z tehdy populárního Amerického zdravotního manuálu, že „každodenní vyprázdnění má základní význam pro udržení zdraví“. Pasteurovy a Listerovy objevy bakterií byly základem k pozdějším úvahám o toxicitě jejich metabolitů. Na konci 19. století vznikly teorie o střevní intoxikaci a autointoxikaxi, pozorované u obstipantů. Přičítaly se jí
bolesti hlavy, poruchy zažívání, impotence, nervozita, nespavost a řada dalších obtíží, včetně kardiálních obtíží a nádorů.⁴ Léčbě „autointoxikace“ se věnovali lékaři všech specializací včetně chirurgů. Sir William Arbuthnot Lane z Lon­don’s Guy’s Hospital uvedl k léčbě autointoxikace do praxe kolektomii a v letech mezi roky 1900 a 1920 ji provedl stovkám obstipantů.⁵ Je zřejmé, že tehdejší možnosti vyšetření lze sotva srovnávat s dnešními, rovněž dnešní indikační kritéria k operaci jsou odlišná.

Chirurgická operace je nejradikálnější terapeutickou alternativou léčby zácpy. Výkony směřují od minimálních intervencí na střevě k resekčním výkonům včetně kolektomie, v případě resekcí s vědomím, že ztráta úseku střeva je nevratná. Derivační operace, tzn. distální kolostomie, může být krajním řešením, ale ani nejtěžší obstipanti s ní nesouhlasí. Šetrným řešením je Malonova operace, umožňující antegrádní kolickou irigaci. Minimálním přístupem z laparotomie, laparoskopicky, nebo dokonce perkutánně se založí apendikostomie nebo cékostomie. Jí se denně zavádí katétr a výplach salinickým roztokem, který podpoří střevní motilitu a defekaci. Uvádí se, že postup je účinný, s dlouhodobým efektem a minimem komplikací.⁶ Nevýhodou postupu je přítomnost ústí na břiše, manipulace a jeho spontánní zánik. Sami jsme řešení použili u dvou žen, zlepšení bylo přechodné a později podstoupily resekční operaci.

Resekcí se odstraňuje úsek s prokázanou poruchou motility nebo/a extrémně dlouhý, zpravidla dolichosigmoideum, prodlužující tranzit délkou nebo angulacemi. V takovém případě je cílem obnova „fyziologické“ konfigurace střeva. To platí také tehdy, je-li střevo dilatované poklesem nebo ztrátou motility. Hlavním důvodem, proč provést segmentální resekci, a ne kolektomii, je očekávání, že takový výkon postačí k sanaci obstipace, a zdrženlivost, aby nevratná ztráta střeva nebyla zbytečná. Prokázaná porucha celého tračníku je indikací ke kolektomii se založením ileorektální anastomózy (IRA). Všechny uvedené výkony lze provést konvenčně laparotomicky, laparoskopicky a velmi dobře roboticky asistovanou operací.^7,8

Klíčovým momentem je vyloučení perioperačních a pooperačních komplikací a funkční výsledek léčby. Z údajů publikovaných sestav po kolektomii s IRA lze očekávat sanaci zácpy v 50–100 %.² To je ve shodě i s naší zkušeností. S výjimkou jediné pacientky, která pro prokázané postižení rektosigmoidea podstoupila resekci, s výborným, ale bohužel pouze šest měsíců trvajícím efektem. Přes zavedenou konzervativní léčbu rozvinula těžkou obstipaci, dalším vyšetřením byla prokázána porucha motility zbylé části tračníku. Byla provedena kolektomie s IRA, s dobrým efektem po dobu jednoho roku. Znovu byla vyšetřována a byla prokázána porucha tranzitu, dokonce s poruchou evakuace žaludku.

Cílené pooperační histologické vyšetření, které je nezbytnou součástí chirurgické léčby, neprokázalo žádnou poruchu myenterického plexu, ta nebyla nalezena ani u všech dalších operovaných.

Porucha motility bez organického postižení myenterického plexu není ani v současnosti dostatečně objasněna. Při Hirschsprungově chorobě je místo postižení zřejmé a léčba je jasně cílená.⁹ Klinická zkušenost potvrzovala dřívější názor, že kolickým pacemakerem je cékum, když pacienti po pravostranných resekcích měli přechodně vyšší frekvenci stolic než po levostranných. Podle experimentů je motorem střevní motility levá polovina tračníku počínaje transverzem. Úseky této části střeva vykazují nízkou a vysokou propulzivní aktivitu, převažuje nízká aktivita. Kontrakce střeva umožňují zpomalit postup a „míchání“ střevního obsahu, ale nesouvisí s propulzivními kontrakcemi střevní svaloviny během defekace.¹⁰ To je zřejmě vysvětlením, proč je neuromodulace při léčbě obstipace bez efektu.² Příčina poruchy motility není dosud plně objasněna. S tím souvisí i recidiva zácpy u některých obstipantů, a dokonce progrese poruchy orálním směrem a nemožnost odhadu, u koho takový stav nastane.

Tyto operační výkony by měly být prováděny na pracovišti s dostatečnou zkušeností s kolorektální chirurgií. Aby byla jistota, že výkon bude bezpečně proveden, bude řádně vedena pooperační péče a indikace opřena o precizní předoperační diagnostiku. Komplikacím je třeba se naléhavě vyhnout, protože indikací je benigní onemocnění. Předoperační rozvaha má být multidisciplinární, pacient musí být dokonale informován o povaze a rozsahu výkonu a také o očekávaném výsledku léčbu, včetně rizika, že úprava stavu nebude úplná nebo trvalá. Operační riziko zvyšují věk a komorbidity. Významná je compliance pacienta, zejména ženy bývají stigmatizovány neúspěchem předchozí léčby. Námitkou může být i jiné onemocnění střeva, jako v případě jedné z nemocných ulcerózní kolitida. Spokojenost s defekací považujeme za důležitější parametr výsledku než počet stolic. Přesto, že chirurgická léčba u většiny splní očekávání, není namístě opomíjet úlohu farmakologické léčby.

Závěr

Chirurgická operace je poslední možností léčby zácpy po selhání konzervativní léčby, která spočívá v zavedení jednoduchých režimových opatření zahrnujících úpravu životosprávy, úpravu chronické medikace, zvýšení fyzické aktivity, užívání laxativ, čípků a klyzmat.

Resekce vyžadují pečlivou identifikaci segmentu s nízkou motilitou. Kolektomie je doporučovaným řešením, které má nejlépe dokumentované výsledky. Těžkou obstipaci má řešit multidisciplinární tým na základě radiologických, funkčních, gastroenterologických, případně histopatologických nálezů. Chirurgická léčba má být uvážlivě indikována. Na indikaci záleží dobrý dlouhodobý funkční výsledek léčby, i s vědomím, že nemusí být zcela jistý.