20 nejlepších výzkumných studií roku 2024 pro lékaře primární péče

Souhrn

Tento článek shrnuje 20 nejvýznamnějších výzkumných studií z roku 2024, které byly označeny jako POEM (evidence zaměřené na pacienta, na kterých záleží). Perorální antibiotika účinná při komunitní pneumonii jsou na základě metaanalýzy telitromycin (není dostupný ve Spojených státech), azitromycin, amoxicilin-klavulanát a chinolony levofloxacin a nemonoxacin (nedostupné ve Spojených státech). Perorální antivirotika molnupiravir a nirmatrelvir-ritonavir snižují počet hospitalizací u imunokompromitovaných pacientů s covidem-19. U kojenců s průměrným rizikem snižuje jedno­rázová dávka nirsevimabu počet hospitalizací v důsledku respiračního syncytiálního viru. Amoxicilin s klavulanátem nebo bez klavulanátu je u dětí s příznaky akutní sinusitidy účinnější než placebo. Benzylbenzoát 25% je vysoce účinný při svrabu u dospívajících a dospělých. Probiotika obsahující Lactobacillus snižují výskyt recidivujících infekcí močových cest (UTI) u premenopauzálních žen s častými UTI. Nízká dávka amitriptylinu je účinná jako terapie druhé volby u syndromu dráždivého tračníku. U pacientů s nekomplikovanými žlučovými kameny je rozumnou volbou konzervativní léčba. Inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2) a agonisté receptoru glukagonu podobného peptidu-1 (GLP-1) jsou účinnější než starší léky při kompenzaci diabetu 2. typu. Kontinuální nebo intermitentní monitorování glukózy je minimálně účinné pro kontrolu diabetu 2. typu a může být škodlivé. Fentermin-topiramát a agonisté receptoru GLP-1 jsou nej­účinnějšími léky pro podporu hubnutí. Semaglutid je účinný v sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění u lidí s obezitou a bez diabetu. Inhibitory SGLT2 a agonisté receptoru GLP-1 snižují kardiovaskulární úmrtnost u starších dospělých s diabetem 2. typu a srdečním selháním. Betablokátory nezabraňují následným událostem po infarktu myokardu u pacientů se zachovanou ejekční frakcí. U pacientů, kteří nepřestanou kouřit po vyzkoušení vareniklinu nebo kombinované nikotinové substituční terapie, může vyšší dávka kteréhokoli z těchto léků zvýšit míru ukončení kouření. Elektronické cigarety zvyšují abstinenci od kouření, ale důsledkem je pro některé dlouhodobé vapování. Perorální naltrexon a akamprosát jsou bezpečnou a účinnou léčbou závislosti na alkoholu. Kognitivně-behaviorální terapie může snížit únavu způsobenou dlouhodobým onemocněním covid-19. Nové monoklonální protilátky proti Alzheimerově chorobě jsou škodlivé, drahé a minimálně účinné. Lékaři se mohou rozhodnout, zda špatné zprávy sdělí osobně, nebo telefonicky, na základě svého úsudku nebo preferencí pacienta rozhodnou, co je pro pacienta nejlepší.

Již více než 25 let tým šesti klinických lékařů každý měsíc kontroluje 110 lékařských časopisů, aby identifikoval studie, které s největší pravděpodobností zlepší praxi primární péče. Tým zahrnuje odborníky v oblasti rodinné medicíny, farmakologie, nemocniční medicíny a ženského zdraví.

Cílem tohoto procesu je identifikovat POEM (evidence zaměřené na pacienta, na kterých záleží). POEM musí uvádět alespoň jeden výsledek zaměřený na pacienta, jako je zlepšení kvality života, symptomů, morbidity nebo mortality. Neměl by také obsahovat významná zkreslení, která ohrožují platnost výsledků studie, aby se předešlo chybám v klinickém rozhodování. A konečně, pokud by se výsledky aplikovaly v praxi, změnily by to, co mnoho lékařů primární péče dělá, a to přijetím nové praxe nebo ukončením staré. Z více než 20 000 výzkumných studií publikovaných v roce 2024 v časopisech recenzovaných týmem POEM splnilo kritéria pro zařazení 253. Tyto POEM jsou denně zasílány e-mailem předplatitelům Essential Evidence Plus (Wiley-Blackwell, Inc) a vybrané POEM se objevují v časopise American Family Physician (AFP).

V letech 2012 až 2023 jsme se spoléhali na to, že kanadští lékaři hlasovali o relevanci každou POEM pro svou praxi. Vzhledem k tomu, že Kanadská lékařská asociace přestala odebírat Essential Evidence Plus, vybrali jsme 20 nejlepších POEM z roku 2024 odlišně. Nejprve kaž­dý z autorů POEM identifikoval nejrelevantnější POEM z těch, které napsal, celkem 51 POEM. Autoři POEM, Dr. Grad, a tři redaktoři AFP (Dr. Sumi Sexton, Kenny Lin a Jay Siwek) poté seřadili každou POEM podle relevance pro primární péči. V tomto článku je zahrnuto 20 nejlépe hodnocených studií, k dispozici jsou kompletní POEM z tohoto článku.

Infekční onemocnění

První studií POEM je síťová metaanalýza, jejímž cílem bylo identifikovat nejúčinnější počáteční perorální antibiotikum pro pacienty s komunitní pneumonií¹ (Tab. 1^1–6). Žádná z nich nebyla jednoznačně účinnější; antibiotika, u kterých se však s největší pravděpodobností podařilo dosáhnout klinické odpovědi a snížit úmrtnost po dvou tý­dnech, byla telitromycin (není k dispozici ve Spojených státech), azitromycin, amoxicilin-klavulanát a chinolony levofloxacin a nemonoxacin (není k dispozici ve Spojených státech). Vzhledem k tomu, že se většina intervalů spolehlivosti překrývala, je rozumné při výběru antibiotika zvážit i další faktory, jako jsou náklady, závažnost onemocnění a snášenlivost. Druhá studie zjistila jasnou souvislost mezi užíváním molnupiraviru (Lagevrio) nebo nirmatrelviru-ritonaviru (Paxlovid) a zlepšenými výsledky u imunokompromitovaných pacientů s akutním onemocněním covid-19.² Počet pacientů potřebných k léčbě (NNT) byl 12 k prevenci jedné hospitalizace a 22 k prevenci jednoho úmrtí.

Další dvě studie POEM zkoumaly infekce u dětí. První zjistila, že jednorázová dávka nirsevimabu (Beyfortus) snížila pravděpodobnost hospitalizace pro infekci respiračním syncytiálním virem u kojenců s průměrným rizikem, kteří nesplňovali kritéria pro podávání palivizumabu (Synagis; 0,3 % vs. 1,5 %; p < 0,001; NNT = 83).³ Nirvesimab se snáze podává (jednorázová injekce vs. měsíční injekce) a je mnohem levnější než palivizumab.

Přestože chceme být při předepisování antibiotik ohleduplní, metaanalýza šesti studií zahrnujících 936 dětí s příznaky akutní sinusitidy prokázala významný přínos užívání amoxicilinu nebo amoxicilinu s klavulanátem ve srovnání s placebem (většina pacientů, včetně pacientů ve velké americké studii, užívala amoxicilin s klavulanátem).⁴ Míra klinické odpovědi po dvou týdnech byla významně vyšší ve skupině s antibiotiky (77 % vs. 59 %; NNT = 6), ale s vyšší mírou průjmu (13,4 % vs. 7,2 %; NNH = 16).

Další studie POEM porovnávala dvě lokální léčby svrabu. V randomizované kontrolované studii se 110 pacientkami měly ženy léčené benzylbenzoátem 25% mnohem vyšší pravděpodobnost vyléčení po 3 až 4 týdnech než ženy léčené permethrinem 5% (87 % vs. 27 %; p < 0,001; NNT = 2).⁵

Poslední studie POEM v této části randomizovala premenopauzální ženy s častými infekcemi močových cest (UTI) do skupiny s placebem, perorálním probiotikem, vaginálním probiotikem nebo obojím.⁶ Po čtyřech měsících se symptomatická UTI vyskytla u 70 % pacientek ve skupině s placebem, u 61 % pacientek ve skupině s perorálním probiotikem, u 41 % pacientek ve skupině s vaginálním probiotikem a u 32 % pacientek ve skupině užívající obě probiotika. Perorální probiotikum obsahovalo 112,5 miliardy živých lyofilizovaných bakterií mléčného kvašení a bifidobakterií; vaginální probiotikum obsahovalo 1 miliardu jednotek tří kmenů laktobacilů.

Gastroenterologie

Dvě ze studií POEM z roku 2024 se zabývaly gastrointestinálními onemocněními (Tab. 2^7,8 ). První studie sledovala dospělé se syndromem dráždivého tračníku, kteří nereagovali na léčbu první volby (dieta, úprava životního stylu, spasmolytika, projímadla nebo antidiaroika).⁷ Pacienty byli randomizováni do skupin s nízkou dávkou amitriptylinu (10 mg titrovaná na 30 mg podle tolerance jednou denně) nebo placeba. Ti, kteří užívali aktivní lék, měli vyšší pravděpodobnost významného zlepšení symptomů (61 % vs. 45 %; NNT = 7). Druhá studie randomizovala 434 dospělých s nekomplikovanými, symptomatickými žlučovými kameny do skupin s laparoskopickou cholecystektomií nebo konzervativní léčbou bez chirurgického zákroku.⁸ Po 18 měsících měli pacienti, kteří dostávali konzervativní léčbu, mnohem menší pravděpodobnost, že podstoupí chirurgický zákrok (25 % vs. 67 %; NNT = 3). Při pohledu na data z původní randomizace byly skóre bolesti a kvalita života v obou skupinách podobné.

Diabetes

Americká diabetologická asociace nyní doporučuje dřívější a širší užívání agonistů receptoru glukagonu podobného peptidu-1 (GLP-1) a inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2).⁹ Nedávná metaanalýza doplňuje důkazy pro toto doporučení¹⁰ (Tab. 3^10-12). Síťová metaanalýza zhodnotila 84 randomizovaných studií inhibitorů SGLT2, agonistů receptoru GLP-1, inhibitorů dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4) a dlouhodobě působících inzulinů v monoterapii nebo kombinované terapii u dospělých s diabetem 2. typu. Celkovou mortalitu a závažné nežádoucí kardiovaskulární příhody ve srovnání s běžnou péčí snížily pouze inhibitory SGLT2 a agonisté receptoru GLP-1. Inhibitory SGLT2 snížily progresi chronického onemocnění ledvin a počet hospitalizací v důsledku srdečního selhání a agonisté receptoru GLP-1 snížili počet cévních mozkových příhod. Inhibitory SGLT2 a agonisté receptoru GLP-1 překonali inzulin ve snižování celkové mortality.

Metaanalýza 26 randomizovaných studií monitorování glukózy u pacientů s diabetem 2. typu přinesla překvapivé výsledky. Tato studie porovnávala kontinuální glukózové monitory (CGM) s přerušovaně skenovanými CGM. V průměru se hladina HbA_1c u pacientů po­užívajících kterékoli z těchto zařízení snížila o velmi mírných 0,2 % až 0,3 % a nebyl zjištěn žádný vliv na krevní tlak ani lipidy. Ve srovnání s CGM bylo přerušované monitorování spojeno se zlepšenou spokojeností uživatelů a menším psychickým stresem.¹¹

Přínosy agonistů receptoru GLP-1 pro dosažení úbytku hmotnosti jsou dobře zdokumentovány, ale méně je známo o tom, jak se srovnávají s jinými léky. V síťové metaanalýze byli agonisté receptoru GLP-1 porovnáváni s naltrexon-bupropionem (Contrave), fentermin-topiramátem (Qsymia) a orlistatem.¹² Fentermin-topiramát a agonisté receptoru GLP-1 byli nejúčinnější pro dosažení úbytku hmotnosti u dospělých s nadváhou nebo obezitou. Všechny léky snížily hmotnost ve srovnání se samotnou úpravou životního stylu; byly však spojeny se zvýšeným počtem nežádoucích účinků, které vedly k vysazení léku. Je zapotřebí dalších studií, aby se zmírnily obavy z nežádoucích účinků, které se mohou u těchto léků objevit v dlouhodobém horizontu.

Kardiovaskulární onemocnění

Tři nejvýznamnější studie POEM z roku 2024 se opírají o rozhovory s pacienty, kteří se zajímají o prevenci kardio­vaskulárních onemocnění (KVO) (Tab. 4^13–15). Semaglutid (Wegovy) může být účinný při hubnutí, ale může zabránit dalším chronickým onemocněním spojeným s obezitou? Randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) ukázala, že může snížit riziko nefatálního infarktu myokardu (IM) u pacientů s obezitou a prokázaným srdečním onemocněním bez diabetu.¹³ Toto je typ důkazů, které potřebujeme k tomu, abychom semaglutid zařadili do naší sady léků pro sekundární prevenci KVO. Jedna výhrada: účinnost semaglutidu u lidí s obezitou, kteří nemají KVO (primární prevence), nebyla prokázána.

Někteří lékaři se mohou zdráhat zahájit léčbu inhibitory SGLT2 u starších dospělých nebo křehkých pacientů kvůli obavám z nežádoucích účinků (např. infekce močových cest) a malého vlivu na kontrolu glykemie. Užitečná metaanalýza zahrnovala 20 studií starších dospělých nebo křehkých pacientů se srdečním selháním a diabetem 2. typu.¹⁴ Tito pacienti zaznamenali při užívání inhibitorů SGLT2 méně úmrtí a hospitalizací pro srdeční selhání. Kardiovaskulární a renální přínosy inhibitorů SGLT2 se zdají být natolik významné, že můžeme tuto třídu léků s jistotou předepisovat i starším a křehkým pacientům.

Mnoho z nás se učilo, že betablokátory jsou prospěšné pro lidi s ischemickou chorobou srdeční. Třetí POEM v této skupině uvádí zjištění, která jsou v rozporu s konvenční výukou. V dobře provedené otevřené studii byli pacienti s akutním IM, kteří měli ejekční frakci levé komory alespoň 50 %, náhodně rozděleni do skupin s dlouhodobou léčbou betablokátorem (metoprolol nebo bisoprolol) nebo bez betablokátoru.¹⁵ Ve výsledku u pacientů s IM a zachovanou ejekční frakcí neměly betablokátory žádný vliv na primární výsledek (kombinaci úmrtí z jakékoli příčiny nebo nového IM). Toto zjištění by mohlo být uklidňující pro některé pacienty, kteří nemohou užívat betablokátory kvůli nežádoucím účinkům.

Závislost a duševní zdraví

Pokud jde o odvykání kouření, kvalitní důkazy podporují počáteční léčbu vareniklinem (Chantix; pozn. red.: u nás a v Kanadě Champix) po dobu 12 týdnů. Co když ale pacient nemůže přestat kouřit po počáteční léčbě? Měla by být doporučena nikotinová substituční terapie, nebo vyšší dávka vareniklinu? Touto otázkou se zabývala randomizovaná studie u pacientů ve věku 18 až 75 let, kteří kouřili pět nebo více cigaret denně¹⁶ (Tab. 5^16-19). Ve fázi I byli účastníci náhodně rozděleni do skupin, jimž byla podávána standardní dávka vareniklinu (2 mg/den) nebo kombinovaná nikotinová substituční terapie (21mg náplast plus alespoň šest 2mg pastilek denně) během 1. až 6. týdne. Ve fázi II (7. až 12. týden) byli pacienti, kteří ve fázi I úspěšně neodvykli, náhodně rozděleni do skupin: těm, kteří pokračovali v léčbě fází I, zvýšili dávku léku fáze I nebo přešli na alternativní lék fáze I po dobu 6 týdnů. Dávkování vareniklinu se zvýšilo o 1 mg (3 mg/den); dávka náplasti v kombinované nikotinové substituční terapii se zvýšila o 21 mg na 42 mg/den plus pastilky. U pacientů, kteří byli původně léčeni standardní dávkou vareniklinu a nebyli schopni přestat kouřit, se potvrzená abstinence vyskytovala významně častěji u pacientů, kteří si zvýšili dávku vareniklinu, ve srovnání s pacienty, kteří přešli na kombinovanou nikotinovou substituční terapii nebo pokračovali v počáteční dávce vareniklinu (20 % vs. 0 %, respektive 3 %). U pacientů, kteří byli původně léčeni kombinovanou nikotinovou substituční terapií a nebyli schopni přestat kouřit, se potvrzená abstinence vyskytovala častěji u pacientů, kteří přešli na vareniklin nebo zvýšili dávku kombinované nikotinové substituční terapie, ve srovnání s pacienty, kteří pokračovali v počáteční dávce kombinované nikotinové substituční terapie (14 %, respektive 14 % vs. 8 %).

Mnoho lidí se domnívá, že elektronické cigarety jsou účinné při odvykání kouření a méně škodlivé než kouření. Randomizovaná kontrolovaná studie porovnávala elektronické cigarety obsahující nikotin a poradenství pro odvykání kouření s poradenstvím pro odvykání kouření a poukázkou v hodnotě 50 dolarů, kterou účastníci mohli volitelně použít k nákupu nikotinové náhražky.¹⁷ Intervence s elektronickými cigaretami a poradenstvím zvýšila abstinenci od kouření po 6 měsících (28,9 % vs. 16,3 %; absolutní rozdíl = 12,6 %); více účastníků ve skupině s elektronickými cigaretami však stále užívalo nikotinové produkty (elektronické cigarety nebo nikotinovou náhražku) po 6 měsících (33,7 % vs. 20,1 %). Tyto informace by měly být sdíleny s motivovanými pa­cienty při diskusi o elektronických cigaretách pro odvykání kouření.

Mezi léky používanými k léčbě závislosti na alkoholu u ambulantních pa­cientů patří disulfiram, gabapentin, topiramát, naltrexon a akamprosát. Systematický přehled zkoumal 118 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) farmakoterapií pro poruchu užívání alkoholu.¹⁸ Z těchto 118 studií 87 zahrnovalo různé úrovně psychosociálních intervencí. Důkazy podporovaly použití akamprosátu nebo perorálního naltrexonu ke snížení rizika návratu k jakémukoli pití (NNT = 11 a 18). Důkazy neprokázaly, že by disulfiram nebo gaba­pentin byly prospěšné ve srovnání s placebem, zatímco topiramát byl spojen pouze se snížením průměrného procenta dnů s pitím a počtu nápojů za den. Per­orální naltrexon a akamprosát lze použít jako terapii první volby pro poruchu užívání alkoholu, i když psychosociální intervence není k dispozici.

Dlouhodobé onemocnění covid-19 je charakterizováno příznaky, jako je silná únava, která přetrvává měsíce po počáteční infekci. Randomizovaná studie v Nizozemsku porovnávala účinek ko­gnitivně-behaviorální terapie poskytované psychology s běžnou péčí o osoby s těžkou únavou po onemocnění covid-19.¹⁹ Účastníci se k ní přihlásili sami. Vzhledem k povaze intervence nebyli výzkumní asistenti, účastníci a terapeuti zaujatí ohledně přidělené léčby. Primárním výsledkem byla závažnost únavy, hodnocená pomocí subškály únavy 20položkového Kontrolního seznamu silných stránek. Klinická odpověď byla hodnocena v 19. týdnu (konec léčby) a 26. týdnu. Byl pozorován klinicky a statisticky významný rozdíl ve skóre únavy (−9,3 bodu v 19. týdnu; 95% CI: −13,2 až −5,3 a −8,4 bodu v 26. týdnu; 95% CI: −13,1 až −3,7). Po 26 týdnech bylo procento pacientů, kteří již netrpěli silnou únavou, mnohem vyšší ve skupině s kognitivně-behaviorální terapií (63 % vs. 26 %; p < 0,001; NNT = 3).

Různé

Dvě studie POEM se přesně nehodily do žádné z našich kategorií (Tab. 6^20,21). První byla metaanalýza publikovaných studií, které porovnávaly jednu z nových monoklonálních protilátek cílených na amyloid s placebem u pacientů s převážně lehkou až středně těžkou formou Alzheimerovy choroby.²⁰ Zaměřili jsme se na to, zda se příznaky během 18 měsíců zlepšily způsobem, kterého by si pacienti nebo pečovatelé všimli (překročení minimálního klinicky významného rozdílu). Žádný lék se ani zdaleka nepřiblížil dosažení nebo překročení této úrovně přínosu a vyskytly se i významné škody, včetně intrakraniálního otoku a krvácení. Neúčinné, škodlivé a drahé léky nejsou pro naše pacienty dobrou kombinací.

Poslední studie POEM řeší, zda je pro pacienty lepší sdělovat špatné zprávy telefonicky, nebo osobně.²¹ Studie, které byly převážně observační, nezjistily žádné rozdíly mezi těmito dvěma způsoby v úrovni psychického stresu, ­úzkosti, deprese nebo posttraumatické tísně. Ve stále více online světě nám pacienti pomohou vybrat nejlepší metodu a to, že situaci znají, může být u mnoha z nich lepší než čekání.

Poznámka editora: Tento článek napsal Dr. Mark Ebell, zástupce šéfredaktora pro medicínu založenou na důkazech časopisu AFP a spoluzakladatel a šéfredaktor časopisu Essential Evidence Plus, vydávaného nakladatelstvím Wiley-Blackwell, Inc. Vzhledem k dvojí roli Dr. Ebella a jeho vazbám na Essential Evidence Plus byl koncept tohoto článku nezávisle posouzen a schválen skupinou lékařských redaktorů AFP. Článek navíc prošel recenzním řízením a editací lékařských redaktorů AFP. Dr. Ebell se nepodílel na procesu redakčního rozhodování.
Sumi Sexton, MD, šéfredaktorka

Autoři děkují společnosti Wiley-Black­well, Inc., za udělení svolení k použití výňatků z POEM; Dr. Allenu Shaughnessymu, Henrymu Barrymu, Davidu Slawsonovi, Nitě Shrikant Kulkarni a Lindě Speerové za výběr a napsání původních POEM; akademickým pracovníkům rodinné medicíny a fakultě University of Missouri–Columbia za jejich práci jako recenzentů; a Marii Vlasak za pomoc s redakční úpravou POEM.

Informace o autorech

Roland Grad, MD, MSc, je docentem na katedře rodinné medicíny na McGillově univerzitě v Montrealu v Kanadě.

Mark H. Ebell MD, MS, je profesorem na katedře rodinné medicíny na Michiganské státní univerzitě v East Lansingu.

Korespondenci zasílejte na adresu Mark H. Ebell MD, MS, ebell@msu.edu.

Článek v původním znění:

Am Fam Physician 2025;112(1):34–41.
Publikováno online 16. června 2025.
Překlad: Jindra Moravcová
Publikováno se souhlasem AAFP.