K6: Terapie Charcotovy neuroosteoarthropatie


Autoři: R. Bém;  A. Jirkovská;  M. Dubský;  V. Fejfarová;  V. Wosková
Působiště autorů: Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
Vyšlo v časopise: Hojení ran 7, č. Supplementum 1: 6-7, 2013
Kategorie: Abstrakta

Charcotova neuroosteoarthropatie (CNO) je neinfekční destrukce kostí a kloubů na podkladě neuropatie nejčastěji v oblasti nohy (Rogers et al. 2011). Onemocnění se v aktivní fázi projevuje zejména otokem a zarudnutím postižené nohy. Léčba pacientů s CNO, zejména v aktivní fázi, musí být zahájena co nejdříve, jen tak se dá předejít komplikacím – frakturám, dislokacím a deformitám (Chantelau 2005). Deformity jsou pak příčinou zvýšení rizika vzniku ulcerace a následně i amputace nohy. Terapie se liší v jednotlivých stadiích podle aktivity onemocnění. Léčba je často zdlouhavá, aktivní fáze nejčastěji trvá 3–12 měsíců a klade velké nároky na spolupráci pacienta (de Souza 2008). V neaktivní fázi, zejména u pacientů s deformitami, musí být zajištěna adekvátní protetická péče tak, abychom zabránili rozvoji ulcerací a eliminovali riziko amputace. Léčba těchto pacientů je prakticky celoživotní. Neodmyslitelnou součástí komplexní léčby jak v aktivní, tak v neaktivní fázi CNO, je dobrá kompenzace diabetu.

V aktivní fázi CNO musí být neprodleně zajištěno maximální odlehčení postižené končetiny (Armstrong et al. 1997). Používá se celá řada různých typů odlehčovacích ortéz; zlatým standardem je nesnímatelná semirigidní fixace (TCC – Total Contact Cast). Ke zvýšení efektu léčby a zajištění stability pacienta je doporučováno současné používání podpažních berlí. Odlehčení je zcela zásadním opatřením a nelze ho nahradit žádnou jinou terapií. Typ odlehčení by měl být konzultován se zkušeným protetikem a pacienti by měli být pravidelně kontrolováni, zda dodržují léčbu, zejména pacienti se snímatelnými ortézami. Nezbytnou součástí je tedy i pečlivá edukace pacienta s vysvětlením možných rizik nedodržování léčby (prodloužení terapie, vznik deformity, ulcerace, amputace). Délka terapie ortézou závisí na aktivitě onemocnění (obvykle 3–6 měsíců); před úplným vysazením odlehčovací pomůcky musí předcházet období částečné a postupně se zvyšující zátěže postižené končetiny (Ulbrecht et Wukich 2008). Rizikem předčasného ukončení odlehčení postižené končetiny může být reaktivace CNO v této končetině s nutností dalšího používání ortézy a tím i prodloužení celkové doby léčby. Navíc odlehčení postižené končetiny s aktivní CNO vede k přenosu zátěže na druhou končetinu, což může aktivovat CNO i v této dosud nepostižené končetině.

Studie z poslední doby ukazují, že léčba pomocí kalcitoninu nebo bisfosfonátů může výrazně přispět ke zlepšení průběhu aktivní fáze CNO. Randomizované studie s pamidronátem a aledronátem prokázaly signifikantně větší snížení osteoklastické aktivity měřené markery osteomodelace u intervenovaných skupin ve srovnání s placebem (Molines et al. 2010). Nevýhodou většiny bisfosfonátů je jejich kontraindikace u pacientů s renální insuficiencí, kteří tvoří až 1/3 pacientů s CNO. Oproti tomu kalcitonin, který rovněž působí antiresorpčně, je možné podávat i u pacientů s renální insuficiencí (Bém et al. 2006a). Bohužel v Evropě byl kalcitonin zakázán v indikaci osteoporózy pro mírně zvýšené riziko vzniku karcinomů při jeho dlouhodobějším podávání a jeho indikace u pacientů s CNO je tak diskutabilní. Klinický efekt na délku hojení či recidivy onemocnění byl hodnocen zřídka. Randomizovaná studie s kalcitoninem prokázala signifikantně kratší dobu imobilizace postižené končetiny ve srovnání s kontrolami a trend ke sníženému výskytu recidivy CNO během 5 let po ukončení odlehčení (Bém et al. 2006b). Naopak podávání zolendronátu dobu imobilizace nezkrátilo (Pakarinen et al. 2011). Perspektivními léky pro terapii CNO jsou denosumab (monoklonální protilátka proti RANKL), teriparatid (rekombinantní parathormon) a stroncium ranelát; výsledky randomizovaných studií však zatím nejsou k dispozici. Je třeba si však uvědomit, že medikamentózní terapie v žádném případě nemůže nahradit odlehčení postižené končetiny.

U pacientů v neaktivní fázi onemocnění se musí dbát zejména na prevenci vzniku ulcerací, zvláště pak u pacientů s deformitami. Za předpokladu včasné diagnózy a vhodné terapie se může deformitám zcela předejít. U těchto pacientů je indikována profylaktická obuv, u pacientů s deformitami speciální ortopedická, která nemá za cíl korigovat deformitu, ale redukovat plantární tlaky na plosce nohy. Možností léčby deformit v neaktivní fázi je léčba chirurgická – zlepšení deformit a tedy i architektury nohy pomocí zevních fixátorů nebo nitrodřeňových hřebů. Bohužel v České republice není tento přístup příliš rozšířen. Pokud vznikne u pacienta s CNO ulcerace, případně osteomyelitida v terénu aktivní, či neaktivní CNO, jedná se vždy o velmi závažnou komplikaci, z důvodu vysokého rizika amputace v bérci. Tito pacienti musí být léčeni komplexně – odlehčením, antibiotiky a vhodnými lokálními prostředky. U těchto pacientů je nutné včas indikovat revaskularizaci a kompenzovat diabetes. K indikaci amputace v bérci přistupujeme až po vyčerpání všech možností konzervativní i chirurgické terapie, nejčastěji při rozsáhlém postižení skeletu a měkkých tkání nohy buď samotným onemocněním, nebo infekcí.

Závěr

Léčba CNO je náročná, zdlouhavá a vyžaduje dobrou spolupráci pacienta s podiatrickým týmem. Pokud je léčba aktivní fáze zahájena včas a je adekvátní, může zcela zabránit vzniku komplikací, jako jsou fraktury, dislokace a deformity, jejichž následkem jsou pak ulcerace, osteomyelitida a amputace. Základní léčebnou metodou v aktivní fázi CNO je maximální odlehčení postižené končetiny, případně antiresorpční terapie, v inaktivní fázi pak, zejména u pacientů s deformitami, adekvátní protetická péče.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.


Zdroje

Armstrong, D. G., Todd, W. F., Lavery, L. A. et al. The natural history of acute Charcot‘s arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. Diabet Med 14, 5: 357–363, 1997.

Bém, R., Jirkovská, A., Fejfarová, V. et al. Intranasal calcitonin in the treatment of acute Charcot neuroosteoarthropathy: a randomized controlled trial. Diabetes Care 29, 6: 1392–1394, 2006. (Bém et al. 2006a)

Bém, R., Jirkovská, A., Fejfarová, V., Skibová, J. Long-term effects of intranasal calcitonin on healing times and recurrence of acute Charcot foot: a randomized controlled trial (Abstract). Diabetologia 49, Suppl 1: 99–100, 2006. (Bém et al. 2006b)

de Souza, L. J. Charcot arthropathy and immobilization in a weight-bearing total contact cast. J Bone Joint Surg Am 90, 4: 754–759, 2008.

Chantelau, E. The perils of procrastination: effects of early vs. delayed detection and treatment of incipient Charcot fracture. Diabet Med 22, 12: 1707–1712, 2005.

Molines, L., Darmon, P., Raccah, D. Charcot‘s foot: newest findings on its pathophysiology, diagnosis and treatment. Diabetes Metab 36, 4: 251–255, 2010.

Pakarinen, T. K., Laine, H. J., Mäenpää, H. et al. The effect of zoledronic acid on the clinical resolution of Charcot neuroarthropathy: a pilot randomized controlled trial. Diabetes Care 34, 7: 1514–1516, 2011.

Rogers, L. C., Frykberg, R. G., Armstrong, D. G. et al. The Charcot foot in diabetes. Diabetes Care 34, 9: 2123–2129, 2011.

Ulbrecht, J. S., Wukich, D. K. The Charcot foot: medical and surgical therapy. Curr Diab Rep 8, 6: 444–451, 2008.

Štítky
Chirurgie všeobecná Sestra Domácí péče

Článek vyšel v časopise

Hojení ran

Číslo Supplementum 1

2013 Číslo Supplementum 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Optimální aplikace krycích materiálů na hojení ran
nový kurz
Autoři: PharmDr. Lucie Hlávková

Posilování svalů pánevního dna

Všechny kurzy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se